Παιδιατρική, Παιδικές Ασθένειες

Ουρολοίμωξη παιδιών: νέα δεδομένα

Αναστάσιος Καπόγιαννης Αναστάσιος Καπόγιαννης – Παιδίατρος - Νεφρολόγος

Συντονιστής Διευθυντής Παιδονεφρολογικού Τμήματος Νοσοκομείου Παίδων "ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ"


Η

ουρολοίμωξη

(ΟΥΛ) αποτελεί μια από τις πιο συχνές βακτηριακές λοιμώξεις της βρεφικής και πρώιμης παιδικής ηλικίας στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες και συχνά οδηγούν στην διάγνωση συγγενών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος, συνηθέστερα της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ). Το 7% των κοριτσιών και το 2% των αγοριών θα έχει ένα πρώτο επεισόδιο συμπτωματικής ΟΥΛ έως την ηλικία των 6 ετών. Σε ένα ακόμα μικρότερο αριθμό παιδιών, πολλαπλά επεισόδια μπορεί να οδηγήσουν σε νεφροπάθεια από παλινδρόμηση, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, υπέρταση και λευκωματουρία.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ

Ένα πολύ σημαντικό θέμα για τη διάγνωση της ουρολοίμωξης στα παιδιά είναι ο τρόπος που συλλέγονται και εξετάζονται τα ούρα. Στα

παιδιά

με ηλικία ≤ 2 ετών και πιθανή συμπτωματική ουρολοίμωξη το δείγμα ούρων για καλλιέργεια θα πρέπει να λαμβάνεται με υπερηβική παρακέντηση ή καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης, ή στο μέσο ελεύθερης ούρησης (clean catch). Στα παιδιά > 2 ετών, η λήψη δείγματος ούρων θα πρέπει να γίνεται στο μέσο ελεύθερης ούρησης (clean catch). Σε παιδιά ≤ 2 ετών με πυρετό χωρίς εστία, αλλά σε καλή γενική κατάσταση προτείνεται από την Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία να γίνεται εξέταση ούρων σε δείγμα που λαμβάνεται κατά προτίμηση είτε στο μέσο της ελεύθερης ούρησης, είτε με αυτοκόλλητο ουροσυλλέκτη. Η λήψη δείγματος ούρων στο μέσο ελεύθερης ούρησης έχει ειδικότητα 57% και ευαισθησία 75%, έναντι του 100% της λήψης δείγματος με υπερηβική παρακέντηση.

Η αξιόπιστη διάγνωση της ΟΥΛ απαιτεί ποσοτική απομόνωση ουροπαθογόνου βακτηριδίου σε κ/α κατάλληλου δείγματος ούρων. Η ανεύρεση νιτρικών στα

ούρα

εμφανίζει χαμηλή ευαισθησία(18-88%) αλλά υψηλή ειδικότητα(76-100%) για την διάγνωση της ΟΥΛ σε σχέση με την κ/α ούρων. Αντίστοιχα η ευαισθησία της θετικής λευκοκυτταρικής εστεράσης είναι 38-100% ενώ η ειδικότητα της είναι 69-98%. Ο συνδυασμός θετικών νιτρικών και λευκοκυτταρικής εστεράσης έχει ευαισθησία 30-89% και ειδικότητα 89-100%, εμφανίζοντας έτσι υψηλότερη θετική προγνωστική αξία ως προς τη διάγνωση της ΟΥΛ. Η αρνητική μικροσκοπική εξέταση των ούρων για πυουρία (λευκοκύτταρα <5/hpf) ή βακτηριουρία είναι πιο αξιόπιστη στον αποκλεισμό ΟΥΛ, σε σχέση με την ύπαρξη αρνητικών ευρημάτων από τις ταινίες εμβύθισης. Η παρουσία ή απουσία της βακτηριουρίας είναι πιο αξιόπιστη από τη παρουσία ή απουσία της πυουρίας ως προς την διάγνωση ή τον αποκλεισμό της ΟΥΛ. Στα παιδιά ≤ 2 ετών η προτιμότερη ταχεία εξέταση με την μεγαλύτερη θετική προγνωστική αξία ως προς την διάγνωση της ΟΥΛ είναι η μικροσκοπική ανεύρεση πυουρίας ή/και βακτηριουρίας. Στα παιδιά > 2 ετών η μέθοδος με την μεγαλύτερη θετική προγνωστική αξία είναι η χρήση των ταινιών εμβύθισης (παρουσία θετικής λευκοκυτταρικής εστεράσης ή/και νιτρικών). Βέβαια η μέθοδος αυτή δεν μπορεί να αντικαταστήσει την κ/α ούρων.

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία θα πρέπει να διαχωρίζεται από την συμπτωματική ουρολοίμωξη και δεν πρέπει να θεραπεύεται. Με τον όρο ασυμπτωματική βακτηριουρία εννοούμε την ανάπτυξη βακτηρίων σε Κ/α δείγματος ούρων στο μέσο ελεύθερης ούρησης (≥ 105 αποικιών/ml) όταν δεν συνοδεύεται από κανένα άλλο σύμπτωμα (πυρετό, συχνουρία, έπειξη προς ούρηση, δυσουρία). Η ασυμπτωματική βακτηριουρία οφείλεται σε ουροπαθογόνα βακτήρια με μικρή λοιμογόνο δράση. Συμπερασματικά δεν υπάρχει κάποιο όφελος από την χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας. Σε περίπτωση που η ασυμπτωματική βακτηριουρία οφείλεται σε νοσοκομειακά μικροβιακά στελέχη (πχ. ψευδομονάδα), θα πρέπει να γίνεται επιβεβαίωση με κατάλληλη λήψη δείγματος ούρων, κυρίως στα παιδιά ≤ 2 ετών. Σε περίπτωση που επιμένουν τέτοια στελέχη, θα πρέπει να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Τα παιδιά με εμπύρετη ουρολοίμωξη (θ ≥ 38,5 0C) θα πρέπει να θεωρούνται ότι εμφανίζουν λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η διάγνωση της λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος συχνά στηρίζεται στον συνδυασμό κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων. Η προκαλσιτονίνη έχει βρεθεί ότι είναι ο πιο ευαίσθητος και ειδικός δείκτης ως προς την διάγνωση και την πρόγνωση.

Ως ουρολοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού ορίζεται, η παρουσία βακτηριουρίας και θερμοκρασίας > 38 0C, ή θερμοκρασίας < 38 0C και άλγους στην οσφύ. Η παρουσία πυρετού (θ ≥ 38,5 0C) σε παιδιά με ουρολοίμωξη, έχει βρεθεί ότι εμφανίζει ευαισθησία και ειδικότητα 86% και 64% αντίστοιχα ως προς την διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας (ΟΝΠ) σε σχέση με το σπινθηρογράφημα DMSA. Στις περιπτώσεις που είναι κλινικά απαραίτητος ο διαχωρισμός της λοίμωξης ανώτερου και κατώτερου ουροποιητικού, θα πρέπει να διενεργείται Power Doppler Υ/Χ. Η χρήση του βελτιώνει την διαγνωστική αξία του Υ/Χ (ευαισθησία: 74-87% και ειδικότητα: 86-92%) . Υπερηχογράφημα ουροποιητικού συστήματος θα πρέπει να διενεργείται σε παιδιά κάθε ηλικίας με πρώτο επεισόδιο ΟΥΛ (εμπύρετης ή απύρετης). Αντίθετα η κυστεοουρηθρογραφία (ΚΟΓ) δεν θα πρέπει να διενεργείται ως εξέταση ρουτίνας σε παιδιά μετά το 1ο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης. Διενεργείται μετά το 10 επεισόδιο εμπύρετης ΟΥΛ σε ειδικές περιπτώσεις: 1. – παθολογικό U/S νεφρών (διάταση του ΠΚΣ ή καλύκων, σταθερή διαφορά στο μέγεθος μεταξύ των νεφρών > 10 mm) 2. – παρουσία ουλών ή άλλα ευρήματα που συνηγορούν για ΚΟΠ > ΙΙΙ 3. – αποφρακτική ουροπάθεια 4. – μη κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία για 48-72h 5. – άτυπη UTI από μη E.Coli 6. – επηρεασμένη γενική κατάσταση (σηψαιμία) 7. – σε εμπύρετες υποτροπιάζουσες ΟΥΛ

ουρολοίμωξη 2

Μια επίσης σημαντική εξέταση το DMSA scanning, θα πρέπει να διενεργείται στους 6 μήνες μετά το επεισόδιο σε παιδιά κάθε ηλικίας όταν εμφανίζουν: 1. Πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ΟΥΛ και ΚΟΠ ≥ ΙΙΙ βαθμού 2. Σοβαρή κλινική εικόνα εμπύρετης ΟΥΛ 3. Πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ΟΥΛ και παθολογικό DMSA στην οξεία φάση 4. Πρώτο επεισόδιο ΟΥΛ (εμπύρετης ή απύρετης) και σταθερή διαφορά στο μέγεθος μεταξύ των δύο νεφρών > 10 mm στο ΥΧ 5. Υποτροπιάζοντα επεισόδια εμπύρετης ΟΥΛ. Πολυκεντρική μελέτη σε παιδιά με σπινθηρογραφικά διαγνωσμένη ΟΠΝ έχει δείξει ότι η ανάπτυξη μόνιμης νεφρικής βλάβης ήταν συχνότερη στα παιδιά με μέτρια – σοβαρή ΚΟΠ (ΙΙΙ – V βαθμού)( 77%), σε σχέση με αυτά με ήπια ΚΟΠ (Ι – ΙΙ βαθμού) (61%) ή χωρίς ΚΟΠ (52%).

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ ΧΩΡΙΣ ΠΥΡΕΤΟ

Είναι συνήθως λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδα), σε κορίτσια εφηβικής ηλικίας και εμφανίζεται με δυσουρικά ενοχλήματα και συχνουρία. Χορήγηση 2-4 ημέρες per os αντιβιοτικών είναι αποτελεσματική αντιμετώπιση.

ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Παιδιά αιμοδυναμικά ασταθή που έχουν αύξηση στην κρεατινίνη αίματος ή κοιλιακή μάζα, χαμηλή διούρηση και δεν βελτιώνονται κλινικά μέσα σε 24h ή ο πυρετός δεν υποχωρεί σε 48 h από την έναρξη των αντιβιοτικών, συνιστάται να γίνεται, διενέργεια υπερηχογραφήματος ΝΟΚ για έλεγχο αποστήματος ή απόφραξης. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγείται IV αγωγή για επιπλεγμένη ουρολοίμωξη, έως ότου βελτιωθεί η κλινική εικόνα του παιδιού. Εάν το μικρόβιο είναι ανθεκτικό στα per os αντιβιοτικά, θα πρέπει να χρησιμοποιείται κινολόνη. Εάν το παιδί παραμένει συμπτωματικό η εξέταση ούρων και η Κ/α ούρων θα πρέπει να επαναληφθεί.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ουρολοίμωξη 3

Παιδιά με κυστίτιδες δεν χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο. Παλαιότερα η κυστεοουρηθρογραφία (VCUG ) διενεργούνταν σαν ρουτίνα για παιδιά 2 μηνών έως 2 ετών με εμπύρετη UTI. Η κυστεοουρηθρογραφία είναι η καλύτερη εξέταση για την διάγνωση της ΚΟΠ, του βαθμού της ΚΟΠ και της ανατομίας της ουρήθρας στα άρρενα. Η εξέταση ρουτίνας με VCUG για βρέφη μετά το 1ο επεισόδιο UTI δεν συνιστάται εκτός και αν στο U/S διαπιστώσουμε εκλεκτικές ανωμαλίες των νεφρών ή απόφραξη ή μεγάλου βαθμού υδρονέφρωση. Ενδείκνυται για παιδιά < 2 ετών με 2ο επεισόδιο τεκμηριωμένης UTI. Η ραδιοισοτοπική κυστεογραφία έχει λιγότερη ακτινοβολία από την VCUG. Δίνει λιγότερες ανατομικές πληροφορίες για την ουρήθρα στα αγόρια και μπορεί να διαλάθει η διάγνωση των βαλβίδων οπίσθιας ουρήθρας. Στα κορίτσια ενδείκνυται για έλεγχο της ΚΟΠ και για follow up και στα δύο φύλα. Τέλος το στατικό σπινθηρογράφημα (DMSA) ενδείκνυται για την διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας στην οξεία φάση της νόσου και για να εντοπισθούν νεφρικές ουλές 5-6 μήνες μετά την οξεία νόσο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η μεγάλη μελέτη Cochrane review σε παιδιά έως 18 ετών με πυελονεφρίτιδα δεν έδειξε διαφορά μεταξύ της χορήγησης: per os αντιβιοτικών για 10-14 ημέρες και iv για 3 ημέρες και εν συνεχεία per os για 10 ημέρες. Επίσης δεν βρέθηκε διαφορά συγκρίνοντας την iv χορήγηση για 3-4 ημέρες και εν συνεχεία per os για 10 ημέρες με την iv χορήγηση μόνο για 7-14 ημέρες. Συνιστάται από πολλούς έμπειρους νεφρολόγους αρχική αγωγή με per os αντιβιοτικά σε παιδιά με εμπύρετη UTI όταν τα παιδιά είναι μη τοξικά και χωρίς γνωστές ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού. Για βρέφη 2-3 μηνών συνιστάται iv αγωγή. Χορηγούμενα αντιβιοτικά είναι τα παρακάτω:

 Cefixime  Gentamycin ± ampicillin  Cefotaxime  Ceftriaxone.

Στην περίπτωση που χορηγηθούν αμινογλυκοσίδες για διάστημα μεγαλύτερο από δύο ημέρες θα πρέπει να ελέγχονται τόσο τα επίπεδα αμινιγλυκοσιδών όσο και η νεφρική λειτουργία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Βρέφη 2-36 μηνών με πυρετό > 39 ⁰C και χωρίς άλλη εστία πυρετού στο ιστορικό ή την φυσική εξέταση μπορεί να έχουν UTI και συνιστάται γενική και κ/α ούρων. Εάν είναι αρνητική η κ/α ούρων θα πρέπει να γίνεται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως ή υπερηβική λήψη των ούρων. Αυτό δεν ισχύει για βρέφη < 2 μηνών. Όταν υπάρχει υποψία UTI σε παιδιά που ελέγχουν την κύστη θα πρέπει να λαμβάνεται δείγμα ούρων στη μέση της ούρησης αντί να γίνεται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης. Στα παιδιά με πιθανή ουρολοίμωξη που χρειάζονται αντιβίωση άμεσα θα πρέπει να γίνεται μικροσκοπική εξέταση των ούρων και κ/α ούρων στο μέσον της ούρησης εάν το παιδί ελέγχει την ούρηση ή καθετηριασμός ή υπερηβική ή clean catch πριν την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής. Η υπερδιάγνωση της UTI είναι ένα συχνό πρόβλημα με αποτέλεσμα να γίνεται αυξημένη χρήση αντιβιοτικών και απεικονιστικός έλεγχος που δεν χρειάζεται. Συλλογή ούρων με ¨σακουλάκι¨ δεν θα πρέπει να γίνεται για διάγνωση UTI. Ούρα με χαμηλό αριθμό αποικιών, με 1-2 μικρόβια και χωρίς πυουρία έχουν συνήθως επιμόλυνση. Βρέφη και παιδιά με εμπύρετη UTI θα πρέπει να θεραπευθούν με αντιβιοτικά για 7-10 ημέρες. Per os αντιβιοτικά θα πρέπει να δίνουμε στα παιδιά σαν αρχική θεραπεία, όταν δεν έχουν ένδειξη για εισαγωγή στο Νοσοκομείο και όταν ανέχονται χωρίς πρόβλημα τις δόσεις του φαρμάκου.

Η χημειοπροφύλαξη δεν συνιστάται για Ι-ΙΙΙ βαθμού ΚΟΠ. Παιδιά με ΚΟΠ IV – V ή με παθολογικό U/S ΝΟΚ θα πρέπει να εκτιμώνται από παιδονεφρολόγο και παιδοουρολόγο πως και πότε θα διορθωθεί η ΚΟΠ. Ο στόχος μας είναι να εντοπίσουμε τα παιδιά με υποτροπιάζουσες εμπύρετες ουρολοιμώξεις που έχουν υψηλό ρίσκο να αναπτύξουν νεφροπάθεια από παλινδρόμηση (Reflux nephropathy). ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Η ΧΜΠ δεν θα πρέπει να είναι ρουτίνα σε βρέφη και παιδιά μετά το 1ο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Η ΧΜΠ φαίνεται ότι είναι αναποτελεσματική στην πρόληψη των υποτροπιαζόντων εμπύρετων ουρολοιμώξεων – πυελονεφρίτιδων στο μεγαλύτερο ποσοστό των βρεφών. Η ΧΜΠ έχει νόημα σε περιπτώσεις που αντιμετωπίζεται Κ.Ο.Π. > ΙΙΙ, σε βρέφη < 6 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη και παθολογικό DMSA, σε υποτροπιάζουσες εμπύρετες ουρολοιμώξεις (>3/χρόνο) και σε λειτουργικές διαταραχές της κύστης. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγούνται αντιβιοτικά, όπως για παράδειγμα η αμοξικιλλίνη σε δοσολογία 12 mg/Kg ή ο συνδυασμός τριμεθοπρίμης/σουλφομεθοξαζόλης σε δόση 2 mg/Kg.

Η ΧΜΠ δέχεται μεγάλη αμφισβήτηση. Αμφισβητείται η χρησιμότητά της σε παιδιά μετά από το 1ο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης με ή χωρίς ΚΟΠ διότι, σε πρόσφατες μελέτες σε ασθενείς χωρίς UTI που υποβλήθηκαν σε DMSA scan νεφρών έδειξαν προϋπάρχουσες νεφρικές βλάβες προφανώς γενετικής προέλευσης. Η χρήση των αντιβιοτικών ως ΧΜΠ αυξάνει την ανθεκτικότητα των βακτηρίων που αποτελεί μείζον ζήτημα σε παγκόσμιο επίπεδο ιδιαίτερα στα παιδιά. Τα παιδιά είναι οι κύριοι καταναλωτές αντιβιοτικών σε ποσοστό 3 φορές υψηλότερο σε σχέση με ενηλίκους ασθενείς. Γενικά ακολουθείται η τακτική να χορηγείται ΧΜΠ σε βρέφη < 12 μηνών με υδρονέφρωση και π-ο δ πυέλου > 10 mm, σε βρέφη < 6 μηνών με εμπύρετη UTI με ή χωρίς ΚΟΠ, σε ηλικίες < 2 ετών με ΚΟΠ IV – V βαθμού με ή χωρίς παθολογικό DMSA, και τέλος σε ηλικίες < 2 ετών με παθολογικό U/S νεφρών ή υποτροπιάζουσες UTI.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ ουρολοίμωξη 4

Υπάρχουν περιπτώσεις που παρά την έγκαιρη και σωστή αντιμετώπιση κάποιοι ασθενείς θα εμφανίσουν μόνιμη νεφρική βλάβη. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να βρίσκονται σε συνεχή και εξειδικευμένη παρακολούθηση. Συνήθεις παράμετροι που παρακολουθούνται είναι η  λευκωματουρίας (μικρολευκωματίνη), η  κρεατινίνη ορού, η αρτηριακή πίεση και το ύψος.