Γενική Χειρουργική

Αιμορροΐδες: αντιμετώπιση

αιμορροΐδες

Αθανάσιος Γ. Βλάχος M.D. Αθανάσιος Γ. Βλάχος M.D. – Χειρουργός – Λαπαροενδοσκόπος

Μέλος της European Association on Digestive Surgery

Τηλέφωνο: 693 70 44 470

Email: athanasios.vlachos@yahoo.gr


Οι αιμορροϊδικοί όζοι προέρχονται από την διάταση του έσω αιμορροϊδικού πλέγματος (εσωτερικές αιμορροΐδες) ή του έξω αιμορροϊδικού πλέγματος (εξωτερικές αιμορροΐδες) κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής. Λόγω ανατομικής ιδιομορφίας στην αγγείωση της περιοχής διακρίνονται κατ’ αρχάς τρεις κύριοι αιμορροϊδικοί όζοι, αντιστοιχώντας κατά τις ώρες 7,3,11 του ασθενούς ευρισκομένου σε γυναικολογική θέση.

Η αγγείωση προέρχεται από το έσω αιμορροϊδικό πλέγμα (τελικοί κλάδοι της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας- κλάδου της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας) και εν μέρει από την μέση αιμορροϊδική αρτηρία (κλάδου της έσω λαγονίου). Το έξω αιμορροϊδικό πλέγμα τροφοδοτείται από την κάτω αιμορροϊδική αρτηρία, κλάδου της αιδοιϊκής αρτηρίας και αναστομώνεται με το πλέγμα της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας. Το φλεβικό δίκτυο πορεύεται παραλλήλως προς το αρτηριακό. Διακρίνεται σε εσωτερικό, όπου διά της άνω αιμορροϊδικής φλέβας εκβάλλει στο σύστημα της πυλαίας και εξωτερικό, όπου διά της μέσης και κάτω αιμορροϊδικής φλέβας, εκβάλλει στο σύστημα της έσω λαγονίου φλεβός. Η λεμφική αποχέτευση άνωθεν της οδοντωτής γραμμής οδηγείται στους λεμφαδένες της κάτω μεσεντερίου, ενώ κάτωθεν αυτής στους βουβωνικούς λεμφαδένες.

Η νεύρωση του πρωκτικού σωλήνος άνωθεν της οδοντωτής γραμμής προέρχεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, ενώ κάτωθεν αυτής από το σωματικό. Πρακτικώς όμως υπάρχει η αίσθηση του πόνου περίπου 1,5-2 cm άνωθεν της οδοντωτής γραμμής, γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν κατά την διενέργεια της περιπάσεως κατά την αιμορροϊδεκτομή κατά A. Longo.

Οι αιμορροΐδες δημιουργούνται από κιρσώδη υπερπλασία του υποβλεννογονίου έσω αιμορροΐδικού φλεβικού πλέγματος και εναπόθεση ινώδους συνδετικού ιστού σ’ αυτό. Μόνο μετά διάταση, το αιμορροΐδικό πλέγμα εξελίσσεται σε αιμορροΐδική νόσο, γίνεται ορατό και προκαλεί συμπτώματα. Η νόσος εμφανίζεται στις γυναίκες παρά στους άνδρες, και ιδίως κατά την ηλικία μεταξύ των 40 και 50 ετών.

Η εμφάνιση της νόσου αποτελεί συνδυασμό διαφόρων μηχανισμών, όπως:

1. Δυσλειτουργία των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων.

2. Στάση αίματος λόγω δυσπραγίας επιστροφής των αιμορροΐδικών φλεβών.

3. Παρατεταμένη υπερτονία των σφιγκτήρων μυών, με αποτέλεσμα την ελαττωμένη φλεβική επαναφορά διά των διασφιγκτηριακών αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων.

4. Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση κατά την διάρκεια της αφοδεύσεως (δυσκοιλιότης), και ουρήσεως (υπερτροφία προστάτου, κυήσεως)

Οι αιμορροΐδες έχουν ως κύρια συμπτώματα την πρόπτωση, τον πόνο και τον κνησμό του δακτυλίου.

Οι αιμορροϊδες διακρίνονται σε 4 βαθμούς:

– Πρώτου βαθμού όταν είναι ορατές μόνον κατά την ενδοσκόπηση.

– Δευτέρου βαθμού όταν προσπίπτουν δια του δακτυλίου, αλλά ανατάσσονται αυτόματα.

– Τρίτου βαθμού όταν προσπίπτουν κατά την κένωση και η ανάταξή τους γίνεται μόνον διά της χειρός.

– Τετάρτου βαθμού προσπίπτουν μονίμως και η ανάταξή τους καθίσταται αδύνατος.

Η απώλεια αίματος από το ορθό είναι η πιο συχνή (83 %) και η πιο σημαντική (44%) αιτία για την οποία παραπονούνται οι ασθενείς με αιμορροϊδική νόσο. Το αίμα είναι έντονα ερυθρό χωρίς θρόμβους και εμφανίζεται μετά το πέρας της κενώσεως, έχει διαλείποντα χαρακτήρα και εφ’ όσον επιμένει επί μακρόν, δυνητικώς εμφανίζεται μεθαιμορραγική σιδηροπενική αναιμία, η οποία δυσκόλως ανατάσσεται.

Αίτια απώλειας αίματος από τον πρωκτό.

– αιμορροϊδική νόσος

– ραγάς δακτυλίου

– εκδορές, τραύματα, πρωκτίτις

– κονδυλώματα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

– καρκίνος ορθού εντέρου, κακοήθεις όγκοι πρωκτού

– πρόπτωση ορθού εντέρου

– φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (ν. Crown)

– καλοήθεις όγκοι, πολύποδες πρωκτού

– αγγειακές δυσπλασίες

– ελώδης κολίτις.

Η δυσφορία και το πρωκτικό άλγος εμφανίζονται συχνά στην αιμορροϊδική νόσο (65%). Αυτό οφείλεται σε διόγκωση του αιμορροϊδικού πλέγματος λόγω διατάσεως του δέρματος της περιοχής του πρωκτού.

Αίτια και ένταση πρωκτικού άλγους:

– ραγάς δακτυλίου

– έρπης

– παραεδρικό απόστημα

– αιμορροϊδική κρίση, θρόμβωση αιμορροΐδων

– καρκίνος πρωκτού

– ξένο σώμα

– ενδομητρίωση πρωκτού

– σύνδρομο του ανελκτήρος μυός.

Ο κνησμός του δακτυλίου συναντάται σε συχνότητα 64% και οφείλεται κυρίως σε:

– κακή υγιεινή της περιοχής

– παθολογική εξεργασία της περιοχής

– φλεγμονή ή δερματολογικές νόσους

– αντίδραση σε θεραπεία για άλλη νόσο

– δυσλειτουργία σφιγκτηριακού μηχανισμού

– συστηματικές διαταραχές ( ίκτερος, διαβήτης)

– ψυχοσωματικές διαταραχές

– ιδιοπαθής κνησμός.

Στην αιμορροϊδική νόσο συχνά παρατηρείται εκροή υδαρής ή βλεννώδης έκκριση που οφείλεται σε τραυματισμό ή φλεγμονή του βλεννογόνου της περιοχής, η οποία προκαλεί διάβρωση του δέρματος και κνησμό, οφείλεται σε:

– αιμορροΐδες, πρόπτωση βλεννογόνου, ραγάδες

– κονδυλώματα, έκζεμα, ανεπαρκή υγιεινή της περιοχής

– καρκίνο, αδενώματα, πολύποδες

– ευερέθιστο έντερο, φλεγμονώδεις νόσους

– έλκος, απόστημα, συρίγγιο, ιδρωσαδενίτιδα, δοθιήνα

– σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, ακράτεια.

Η συντηρητική αντιμετώπιση της αιμορροϊδικής νόσου συνίσταται σε:

– σχολαστική υγιεινή της περιοχής με άφθονο νερό και αντισηπτικά διαλύματα και διακοπή της χρήσεως χάρτου υγείας μετά από κάθε αφόδευση.

– ρύθμιση των κενώσεων με την χρήση τροφών πλουσίων σε φυτικές ίνες και χρήση ηπίων υπακτικών

– χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών σκευασμάτων σε περιόδους κρίσεις και άλλων παρεμφερών

– χρήση σκληρυντικών ενέσεων, επί των αιμορροϊδικών όζων, που αποβλέπει στην ουλώδη καθήλωση των αγγείων τροφοδοσίας αυτών

– φωτοπηξία με υπέρυθρη ακτινοβολία με εφαρμογή απ’ ευθείας στον βλεννογόνο του αιμορροϊδικού όζου, με μεσοδιαστήματα εφαρμογής μιας εβδομάδος

– περίδεση των αιμορροϊδικών όζων με ελαστικούς δακτυλίους, με αναμενόμενο αποτέλεσμα την νέκρωση και απόπτωση αυτών

– χρήση ακτίνων laser, που η εφαρμογή των και ο τρόπος δράσεώς των, προσομοιάζει με αυτόν της φωτοπηξίας.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα για να γίνει σαφές και κατανοητό, ότι η συντηρητική θεραπεία αποτελεί συμπτωματική αντιμετώπιση του προβλήματος και όχι αιτιολογική, δηλαδή η νόσος παραμένει και η αντιμετώπισή της αφορά το σύμπτωμα και ουχί την αιτία, η οποία παραμένει και με την πρώτη ευκαιρία – αφορμή θα επανεμφανισθεί και συνήθως με πολύ πιο θορυβώδη εικόνα σε κάθε νέα παρόξυνση – υποτροπή.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της αιμορροϊδικής νόσου δεν είναι καθόλου εύκολη και απλή υπόθεση ούτε για τον γιατρό, αλλά πολύ περισσότερο για τον ασθενή, γίνονται δε συνεχείς προσπάθειες ώστε να βρεθεί ο καλύτερος τρόπος αντιμετωπίσεις αυτής. Αυτό δικαιολογεί και την πληθώρα των χειρουργικών μεθόδων – επεμβάσεων που υπάρχουν και έχουν εφαρμοσθεί κατά το παρελθόν.

Η επιδίωξή μας είναι η επιτυχία στους εξής στόχους: 1. Καθήλωση των αιμορροϊδικών όζων με σκοπό την παρεμπόδιση της προπτώσεως αυτών.

2. Διευκόλυνση της φλεβικής επαναφοράς στην περιοχή του πρωκτού, είτε με διαστολή αυτού, είτε με πλαγία σφιγκτηροτομή.

3. Εκτομή των εσωτερικών «αγγειακών μαξιλαριών» που συνιστούν τις εσωτερικές αιμορροΐδες.

Χειρουργικές μέθοδοι:

1. Διαστολή του πρωκτού

Εφαρμόσθηκε το 1969 από τον Peter Lord. Αφορά διαστολή του πρωκτού 4-6 δακτύλων και συνήθως εφαρμόζεται σε νεαρά άτομα και σε περιπτώσεις περιεσφιγμένων αιμορροΐδων. Δεν είναι αιτιολογική θεραπεία και δεν εφαρμόζεται ευρέως, λόγω του ότι παρουσιάζει αρκετές μετεγχειρητικές επιλογές.

2. Πλαγία έσω σφιγκτηροτομή

Βασίζεται στην ίδια θεωρία της Lord, αλλά είναι ελεγχόμενη με πολύ καλλίτερα αποτελέσματα. Συνήθως εφαρμόζεται σε νεαρά άτομα και ο συγγραφέας του παρόντος την θεωρεί αναπόσπαστο συμπλήρωμα της αιμορροϊδεκτομής Longo.

3. Συρραφή των αιμορροΐδων (Farag – 1979)

Συνίσταται στην συρραφή – καθήλωση των όζων στον βλεννογόνο, διά 2-3 μεμονωμένων ραφών 2cm άνωθεν της οδοντωτής γραμμής. Η μέθοδος δεν βρήκε ευρεία εφαρμογή λόγω του ότι προκαλεί έντονη δυσφορία στον ασθενή.

4. Χειρουργική αιμορροϊδεκτομή (ανοικτή Milligan – Morgan, κλειστή Ferguson – Heaton)

Ήταν η πλέον διαδεδομένη μέθοδος πριν της εμφανίσεως της Longo, αποτελούσα την περισσότερο αιτιολογική και ριζική επέμβαση για την αντιμετώπιση της αιμορροϊδικής νόσου, ιδίως 4ου σταδίου, και σε περιπτώσεις θρομβωμένων, προσπιπτουσών και γαγγραινωδών αιμορροϊδικών όζων.

Η μέθοδος αφορά τη χειρουργική αφαίρεση των τριών κυρίων αιμορροϊδικών όζων κατά τις ώρες 7-3-11 του ασθενούς ευρισκομένου σε γυναικολογική θέση, με συρραφή ή όχι των τραυμάτων. Είναι σχετικώς επίπονη μέθοδος και δεν δύναται εφαρμοσθεί σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, ύπαρξη αιμορραγικής διαθέσεως και ανοσοκατασταλτικές νόσους. Η ύπαρξη πολλών μεθόδων αντιμετωπίσεως της αιμορροϊδικής νόσου, σημαίνει ότι καμία δεν πληροί τις απαιτήσεις και επιδιώξεις των ιατρών και ασθενών.

Στην προσπάθεια της συνεχούς αναζητήσεως για ανεύρεση μιας αιτιολογικής μεθόδου αντιμετωπίσεως της νόσου, εδώ και αρκετά χρόνια εφαρμόζεται μία νέα μέθοδος χειρουργικής θεραπείας της αιμορροϊδοπάθειας, με κυκλικό αυτόματο αναστωμοτήρα (stapler PPH 1).

Εναλλακτική αντιμετώπιση της αιμορροϊδικής νόσου με κυκλικό αναστομωτήρα (μέθοδος Longo). Η μέθοδος του Longo στηρίζεται στην θεωρία του Thomson περί αιμορροΐδων. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή κατά την διάρκεια ογκώδους και επιπόνου κενώσεως προς προώθηση των κοπράνων, προκαλείται ρήξη ανατομικών στοιχείων της περιοχής με αποτέλεσμα μόνιμη πρόπτωση του πρωκτικού βλεννογόνου, που καταλαμβάνει μονίμως πλέον το μυϊκό πρωκτικό κανάλι, συμπαρασύροντας προς τα εκτός και τους αιμορροϊδικούς όζους. Μερικά από τα συμπτώματα της αιμορροϊδικής νόσου οφείλονται σε περιπλοκές του αιμορροϊδικού ιστού, ενώ διαταραχές επάρκειας οφείλονται σε πρόπτωση του βλεννογόνου, επομένως εάν η παθολογική κατάσταση που προκαλεί την νόσο με επιπλοκές και διαταραχές επάρκειας του σφιγκτηριακού μηχανισμού, είναι η πρόπτωση του βλεννογόνου μετά των όζων, εύλογα προκύπτει ότι η ανάταξη είναι και η αιτιολογική θεραπεία του προβλήματος. Η μέθοδος Longo ανατάσσει την πρόπτωση αυτή, με την εκτομή μιας εγκαρσίας κυκλοτερούς περιοχής, σε απόσταση 2,5 cm επί τα εντός της κτενιαίας γραμμής, συρράπτοντας αυτομάτως τον ορθικό και πρωκτικό βλεννογόνο μεταξύ των.

Η εκτομή αυτή στο αναφερθέν επίπεδο προκαλεί διακοπή της αιματώσεως των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας.

Προϋπόθεση επομένως για την αιτιολογική θεραπεία της νόσου, είναι η ανάταξη της προπτώσεως, με την διατήρηση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων μεταξύ πρωκτικού βλεννογόνου, αιμορροϊδικών όζων και πρωκτικών σφιγκτήρων, δημιουργώντας έτσι καλύτερη φλεβική λειτουργία και επαναφορά. Η επανατοποθέτηση συνεπώς των έσω αιμορροϊδικών όζων στον πρωκτικό σωλήνα και των έξω αιμορροϊδικών όζων υπό των επανέλεγχο του σφιγκτηριακού μηχανισμού, δημιουργεί τις ανατομικές και φυσιολογικές προϋποθέσεις, ώστε η φλεβική λειτουργία να επανέλθει στο φυσιολογικό. Με αυτόν τον τρόπο ουσιαστικά εκλείπει ο κύριος παράγων πού προκαλεί τις αιμορροϊδικές επιπλοκές.

Η επέμβαση εκτελείται υπό γενική αναισθησία και μετά από προετοιμασία του παχέος εντέρου και προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών μία ώρα προ της ενάρξεως της επεμβάσεως. Ακολουθεί είσοδος του ειδικού πρωκτοσκοπίου και αναγνώριση και έλεγχος του βλεννογόνου και των όζων, εν συνεχεία εφαρμόζεται ραφή περιπάσεως σε απόσταση 4,5 cm από την οδοντωτής γραμμή (ή και δεύτερης ραφής επί τα εντός της προηγουμένης, εάν εκτιμάται ότι η πρόπτωση είναι σημαντικού βαθμού).

Μετά την ολοκλήρωση του χειρισμού εισάγεται ο κυκλικός αναστομωτήρας PPH 1, δένονται τα ράμματα και διεκβάλονται διά μέσου ειδικών οδηγών του αναστομωτήρα προς τα έξω και έλκονται με τέτοιον τρόπο που το τμήμα του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου που έχει συρραφεί να τοποθετηθεί εντός της ειδικής υποδοχής του μηχανήματος. Στη συνέχεια ενεργοποιείται ο κυκλικός αναστομωτήρας, κρατείται σε θέση συσφίξεως για 1,5 min και αφαιρείται με τον κατάλληλο χειρισμό. Το παρασκεύασμα που αφαιρείται πρέπει να έχει κυλινδρικό σχήμα, μήκους 3cm περίπου και αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Ακολουθεί έλεγχος αιμοστάσεως, τοποθέτηση απλής παροχετεύσεως για 24 ώρες και κατά την εκτίμηση του χειρουργού τοποθετείται ή όχι αιμοστατικό υλικό. Η όλη επέμβασις συμπληρώνεται με την διενέργεια έσω πλαγίας σφιγκτηροτομής. Ο ασθενής συνήθως εξέρχεται την επομένη αφού λάβει σχετικές διαιτητικές και φαρμακευτικές οδηγίες.

Συμπερασματικά κρίνεται σκόπιμο να αναφερθούν τα κάτωθι:

1. Η μέθοδος παρουσιάζει την πλέον ανώδυνη μετεγχειρητική περίοδο, σε σημείο που να μην απαιτείται πολλές φορές ούτε η χορήγηση ηπίων αναλγητικών.

2. Οι επιπλοκές της, τόσο οι διεγχειρητικές όσο και οι μετεγχειρητικές είναι ελάχιστες και μη ουσιαστικές.

3. Προσφέρεται ειδικά για άτομα πολυάσχολα και ιδιαιτέρως ενεργά, που λόγω της φύσεως της εργασίας των δεν δύνανται να απομακρυνθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα από αυτή.

4. Αποτελεί μια εύκολη σχετικώς τεχνική.

5. Αποτελεί την μοναδική ίσως μέθοδο που αντιμετωπίζει αιτιολογικά την αιμορροϊδική νόσο.

6. Παρέχει την δυνατότητα εκτελέσεως ακόμη και με τοπική αναισθησία, εφ’ όσον αυτό κριθεί αναγκαίο, αν και καλό θα ήταν αυτό να αποφεύγεται.

7. Με καλή ενημέρωση του ασθενούς η αποδοχή της επεμβάσεως εκ μέρους του είναι εύκολος, δεδομένου ότι είναι γνωστή η αποστροφή που υπάρχει γι’ αυτήν την πάθηση.

8. Δεν δημιουργείται στένωση και η νόσος δεν υποτροπιάζει.

9. Εμφανίζει άριστα μετεγχειρητικά αισθητικά αποτελέσματα.

Η μόλις περιγραφείσα μέθοδος αιμορροϊδεκτομής κατά Longo, πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα, τον Νοέμβριο του 1997 στο 401 ΓΣΝΑ από τον συγγραφέα, τότε Αρχίατρο – Χειρουργό Αθανάσιο Γ. Βλάχο MD.