Γενική Χειρουργική

Κήλη στο ανθρώπινο σώμα

kili

Αθανάσιος Γ. Βλάχος M.D. Αθανάσιος Γ. Βλάχος M.D. – Χειρουργός – Λαπαροενδοσκόπος

Μέλος της European Association on Digestive Surgery

Τηλέφωνο: 693 70 44 470

Email: athanasios.vlachos@yahoo.gr


Με τον όρο

κήλη

εννοούμε την προβολή ενός οργάνου, συνήθως ενδοκοιλιακού, διά μέσου ενός ευενδότου σημείου, το οποίον καλείται στόμιον, του κοιλιακού κυρίως τοιχώματος.

Η προβολή προς τα έξω των ενδοκοιλιακών οργάνων, οφείλεται συνήθως  σε ρήξη- διάσπαση των μυοαπονευρωτικών στρωμάτων του τοιχώματος της περιοχής όπου συμβαίνει η κήλη, απόρροια διαταραχής της ανατομίας της περιοχής ή αυξημένης ενδοκοιλιακής πιέσεως.

Συνήθως εμφανίζεται:

  • Μετά από άρση βάρους
  • Παροξυσμικό και έντονο βήχα
  • Βαρειά χειρονακτική εργασία, όπου καταβάλλεται έντονη σωματική προσπάθεια με συνέπεια την αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως
  • Χρονία δυσκοιλιότητα
  • Συγγενώς (πολλές φορές αμέσως μετά την γέννηση)
  • Προχωρημένη ηλικία
  • Υποσιτισμός και κακή διατροφή (διαταραχή στην σύνθεση – αποδόμηση του κολλαγόνου)
  • Μετεγχειρητικώς σε ουλές και τραύματα, λόγω εξασθενήσεως των τοιχωμάτων κατά την ουλή ή μετά από διαπύηση αυτών
  • Παχυσαρκία
  • Εγκυμοσύνη.

Τα συνήθη σημεία εμφανίσεως των διαφόρων μορφών κήλης είναι:

  • Η βουβωνική περιοχή (κυρίως στους άνδρες)
  • Ο ομφαλός
  • Η λευκή (μέση) γραμμή (η περιοχή που ευρίσκεται μεταξύ στέρνου και ομφαλού)
  • Οι μηρογεννητικές περιοχές (κυρίως στις γυναίκες)
  • Οιανδήποτε μετεγχειρητική ουλή.

Αναλόγως της θέσεως της κήλης καθορίζεται και το περιεχόμενο αυτής που συνήθως είναι:

Το προπενιτοναϊκό λίπος

Το επίπλουν

Το λεπτό έντερο

Το παχύ έντερο (κυρίως το σιγμοειδές έντερο στην κατ’ επολίσθηση κήλη)

Η ουροδόχος κύστις

Οι ωοθήκες

Η σκωληκοειδής απόφυσις.

Η εμφάνιση της κήλης συνήθως γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή, σαν διόγκωση που «δεν υπάρχει συνήθως από την άλλη πλευρά», και με απλή πίεση προς τα εντός ευκόλως εξαφανίζεται (ανατάσσεται). Σε περιπτώσεις που το περιεχόμενο της κήλης δεν ανατάσσεται, είναι επώδυνο, περισσότερο θερμό από την γύρω περιοχή και ενδεχομένως εξέρυθρο, τότε η κήλη χαρακτηρίζεται ως περιεσφιγμένη και χρήζει αμέσου χειρουργικής επεμβάσεως (εντός πολύ ολίγων ωρών), λόγω του υπαρκτού κινδύνου νεκρώσεως του περιεχομένου αυτής, ιδίως όταν τυγχάνει το περιεχόμενο να είναι τμήμα εντέρου.

Είδη κήλης κατά συγχνότητα εμφανίσεως:

  • Βουβωνοκήλη
  • Ομφαλοκήλη
  • Κήλη λευκής γραμμής (επιγαστρική κήλη)
  • Κοιλιοκήλη (διάσταση ορθών κοιλιακών μυών)
  • Μετεγχειρητική κήλη
  • Μηροκήλη
  • Οσφυοκήλη
  • Κήλη του Spigel
  • Κήλη του Richter
  • Κήλη του Littre
  • Κήλη του θυροειδούς τρήματος
  • Κήλη του ισχυακού τρήματος
  • Κήλη του Velpeau

Ιδιαίτερες μορφές κηλών αποτελούν: η κιρσοκήλη, η υδροκήλη και η διαφραγματοκήλη.

Όπως ανεφέρθη και ανωτέρω τα συμπτώματα με την εμφάνιση της κήλης, είναι κυρίως πόνος στην περιοχή με καυσαλγία, που ακολουθείται από την εμφάνιση ευπιέστου διογκώσεως, η οποία μεταβάλλεται αναλόγως κατά την κατάκλιση, τον βήχα, την αφόδευση και συνήθως ανατάσσεται. Εφ’ όσον εμφανισθεί η κήλη, η πορεία της είναι συνήθως προδιαγεγραμμένη, δηλαδή προοδευτική αύξηση του μεγέθους της και συνεπώς και του στομίου, με επακόλουθο αυτού την είσοδο μεγαλύτερου τμήματος σπλάγχνου εντός αυτής (σάκου).

Η συνήθης επιπλοκή της κήλης είναι η περίσφιξη και λαμβάνει χώρα όταν το προσπίπτουν εντός του σάκου σπλάγχνο δεν είναι δυνατόν να αναταχθεί, λόγω «σπασμού» του μυοαπονευρωτικού ανοίγματος (στόμιο), και εγκλωβισμού – στραγγαλισμού αυτού με αποτέλεσμα την νέκρωσή του, λόγω μειωμένης αιματώσεως ή εμφάνιση ειλεού εφ’ όσον το προσπίπτουν όργανον είναι έντερον, με επακόλουθο την εμφάνιση εμέτων, κοιλιακού άλγους, μετεωρισμού της κοιλίας, μείωση εντερικών ήχων, αναστολή αποβολής αερίων και κοπράνων κτλ. Η εικόνα αυτή καλείται αποφρακτικός ειλεός εκ περισφίξεως κήλης και απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση εντός πολύ ολίγων ωρών.

Η αιτιολογική θεραπεία όλων των τύπων της κήλης είναι αποκλειστικώς χειρουργική και αποβλέπει στην αποκατάσταση του ανοίγματος του τοιχώματος και την ενίσχυση αυτού, είτε διά πλαστικής τεχνικής (η οποία εφαρμόζεται σπανίως σήμερα), είτε δια της τοποθετήσεως ειδικού πλέγματος ενδοσκοπικώς, ή διά μικρής τομής στην περιοχή της κήλης κι’ εφόσον έχει προηγηθεί ανάταξη τυχόν υπάρχουσα πρόπτωση ενδοκοιλιακού οργάνου.

Οι μέθοδοι είναι πολλές και διακρίνονται σε εγχειρήσεις της τεχνικής «τάσεως» (Bassini, Souldice, Darn, Tuner κ.α.) και σε εγχειρήσεις » χωρίς τάση» με τοποθέτηση πλέγματος στον χώρο της κήλης.

Τα αποτελέσματα σε μελέτες παγκοσμίως, είναι θεαματικά υπέρ της τεχνικής «χωρίς τάση», όσον αφορά τη μείωση των υποτροπών και της εγκαίρου επιστροφής του ασθενούς στην εργασία του.

Στη δεκαετία του 1980, όπου υπήρξε η έκρηξη της τεχνολογίας στην Ιατρική, ανεπτύχθη παγκοσμίως και εξελίχθηκε σε σημαντικό βαθμό, η τεχνική αντιμετωπίσεως κάθε μορφής κήλης με την τοποθέτηση οιανδήποτε μορφής, μεγέθους και ποιότητάς πλέγματος, που θα ήτο δυνατόν να χρησιμοποιηθεί.

Όλες οι μέθοδοι αντιμετωπίσεως της κήλης (με λαπαροτομία ή ενδοσκοπικώς), έχουν ενδείξεις και αντενδείξεις, πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες είτε ιατρικούς είτε όχι.

Στην ανοικτή μέθοδο (με μικρή λαπαροτομία), τα πλεονεκτήματα είναι ότι πρόκειται για τεχνική με άριστα διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά αποτελέσματα, μηδενικά ποσοστά αποτυχίας και υποτροπών, αλλά ίσως με μεγαλύτερο στάδιο αποθεραπείας.

Στην ενδοσκοπική μέθοδο το κόστος είναι μεγαλύτερο, η μετεγχειρητική περίοδος αποκαταστάσεως μικρότερη, αλλά αναφέρονται σε αρκετές σειρές μελετών, μη αμελητέα ποσοστά υποτροπών ή αποτυχιών (αιματώματα, μετεγχειρητικές φλεγμονές, μετακινήσεις του πλέγματος, μετεγχειρητική αιμορραγία κ.α.).

Βεβαίως θα πρέπει να τονισθεί, ότι πρέπει να επιλέγεται η ανάλογος μέθοδος σε σχέση με την μορφή και το είδος της κήλης, σε συνδυασμό με την γενική κατάσταση του ασθενούς και την ανοχή του στο είδος της αναισθησίας που θα πρέπει να εφαρμοσθεί (γενική, τοπική ή επισκληρίδιος- ενδοραχιαία).

Σαν επέμβαση η αποκατάσταση κάθε μορφής κήλης με πλέγμα, σήμερα θεωρείται μεσαίας βαρύτητας, αποτελεί δε (μαζί με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή) ίσως την πλέον  διαδεδομένη και συχνά επιτελούμενη χειρουργική επέμβαση σε παγκόσμια κλίμακα.

Σε έμπειρα χειρουργικά χέρια και εφ’ όσον τηρούνται οι κανόνες της δογματικής χειρουργικής, αποτελεί σχετικώς απλή διαδικασία. Συνήθως απαιτεί γενική αναισθησία, η τοποθέτηση πλέγματος σήμερα θεωρείται δεδομένη (μετά από πλαστική των τοιχωμάτων της εγκαρσίας περιτονίας). Η νοσηλεία είναι συνήθως μία ημέρα, είναι σκόπιμο να τοποθετείται παροχέτευση μιας ημέρας που την επομένη του χειρουργείου αφαιρείται, χορηγείται αντιβιοτική κάλυψη λόγω της υπάρξεως του πλέγματος, (που θεωρείται ξένο σώμα, όσο αδρανές και αν είναι), η επάνοδος στην εργασία τοποθετείται από πέντε έως δέκα πέντε ημέρες, (αναλόγως της μορφής της κήλης και της μεθόδου που ακολουθείται). Η γενική σύσταση όμως είναι ο ασθενής να επανέλθει σε πλήρη σωματική δραστηριότητα (γυμναστήριο, κολύμβηση, αθλοπαιδιές), τουλάχιστον μετά την παρέλευση μηνός.

Μετεγχειρητικώς είναι σκόπιμο να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην αντιμετώπιση – εξάλειψη προδιαθεσικών παραγόντων εφ´ όσον υπάρχουν, όπως χρόνιος αλλεργικός βήχας, δυσκοιλιότης, παχυσαρκία κ.α.

Η τριακονταετής και πλέον εμπειρία μας στην χειρουργική αντιμετώπιση και θεραπεία της νόσου της κήλης, μας δίνει την δυνατότητα καταλήγοντας, να συνοψίσομε στα εξής:

Α. Η κήλη σαν νοσολογική οντότητα και χειρουργική αποκατάσταση, αποτελεί απλή μεθοδολογία, εφ´ όσον αντιμετωπίζεται με την απαιτούμενη εμπειρία και σοβαρότητα.

Β. Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί μονόδρομο και πρέπει να λαμβάνει χώραν, πριν τα συμπτώματα μετά την εμφάνιση της κήλης καταστούν «θερμά» όπως περίσφιξη, αύξηση μεγέθους κ.α., για το λόγο αυτό προτείνεται η αποκατάσταση να λαμβάνει χώρα «εν ψυχρώ» και προγραμματισμένα. Διότι είναι απολύτως βέβαιον, ότι άπαξ και εμφανισθεί η κήλη, ο ασθενής δεν είναι επιστημονικώς αποδεκτό να αγνοήσει το γεγονός και είναι πλέον από βέβαιον, ότι στην πορεία της ζωής του θα τον απασχολήσει σοβαρά. Κρίνεται δε σκόπιμον σ’ αυτό το σημείο να τονισθεί μετ’ επιτάσεως, ότι αποτελεί μέγα λάθος η εφαρμογή κηλεπίδεσμου (ζώνης), διότι τα αποτελέσματα διαχρονικά είναι δυσάρεστα για τον ασθενή.

Γ. Η επιλογή της μεθόδου και της χρονικής περιόδου που θα πρέπει να επιτελεστεί η χειρουργική αντιμετώπιση της παθήσεως, θα πρέπει να ληφθεί από κοινού από τον ασθενή και τον Χειρουργό, λαμβάνοντας σοβαρά υπ’ όψιν όλους τους παραπάνω αναφερθέντες παράγοντες.