Γενική Χειρουργική

Μετεγχειρητική γαστρίτιδα ή γαστροδωδεκαδακτυλική παλινδρόμηση

Αθανάσιος Γ. Βλάχος M.D. Αθανάσιος Γ. Βλάχος M.D. – Χειρουργός – Λαπαροενδοσκόπος

Μέλος της European Association on Digestive Surgery

Τηλέφωνο: 693 70 44 470

Email: athanasios.vlachos@yahoo.gr


H αλκαλική

γαστρίτιδα

ή προτιμότερο γαστροδωδεκαδακτυλική

παλινδρόμηση

, εμφανίζεται μετά από εγχειρήσεις επί του στομάχου όπου εκτέμνεται, παρακάμπτεται ή διατέμνεται ο πυλωρικός σφιγκτήρας. Αποτελεί δε σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από επίμονο γαστρικό άλγος πού δεν υποχωρεί με την λήψη αλκαλικών σκευασμάτων καί χολωδών εμέτων, σε συνδυασμό με αχλωρυδρία ή υποχλωρυδρία και με ενδοσκοπική διαπίστωση της χαρακτηριστικής διαχύτου καί εντόνου ερυθρότητος (δίκην τοματοπολτού) του βλεννογόνου του στομάχου, η οποία όμως δεν σημαίνει απαραιτήτως την ιστολογική ύπαρξη της γαστρίτιδας.

Πρός μελέτη αυτής προκύπτουν τα εξής ερωτήματα: – ποία η συγχνότης των ασθενών με μετεγχειρητική αλκαλική γαστρίτιδα. – ποία τα κριτήρια καθορισμού και διακρίσεως αυτής από τα υπόλοιπα μετά γαστρεκτομή σύνδρομα και δή από το σύνδρομο της προσιούσης έλικος, το οποίον και αυτό χαρακτηρίζεται από χολώδεις εμέτους. – ποίος ο παθογενετικός ρόλος των παλινδρομούντων δωδεκαδακτυλικών υγρών.

Η αλκαλική γαστρίτιδα οπωσδήποτε δεν είναι συχνή σε σύγκριση με τον αριθμό των γενομένων εγχειρήσεων επί του στομάχου, προς διάγνωση δε αυτής είναι σκόπιμον να αποκλειστούν τα υπόλοιπα μετά γαστρεκτομή σύνδρομα. Είναι σαφές ότι οσάκις καταργείται η λειτουργία ότι πυλωρικού σφιγκτήρα είτε διά εκτομής (γαστρεκτομή), είτε διά παρακάμψεως (γαστρεντεραναστόμωση), είτε δια διατομής (πυλωροπλαστική), δημιουργούνται οι προϋποθέσεις πρός παλινδρόμηση χολής και δημιουργία του συνδρόμου.

Ο χρονός εμφανίσεως της αλκαλικής γαστρίτιδας ποικίλει μεταξύ ολίγων μηνών έως πολλών ετών μετά την επέμβαση. Η διάγνωση κατ’ εξοχήν στηρίζεται στην κλινική εικόνα, απαιτείται όμως συγχρόνως και η μελέτη της γαστρικής εκκρίσεως πρός διαπίστωση αχλωρυδρίας ή τουλάχιστον υποχλωρυδρίας, πλέον όμως αξιόλογος μέθοδος είναι η μέτρηση των χολικών οξέων του γαστρικού υγρού με τον ασθενή νήστη.

Ενδοσκοπικώς διαπιστώνεται συνήθως ερυθρότης του βλεννογόνου, η οποία αρχίζει από την περιοχή του στομίου της αναστομώσεως και πολλές φορές καταλαμβάνει ολόκληρο τον στόμαχο, έως του κατώτερου οισοφάγου, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι εφ’ όλων των ασθενών ανευρίσκεται πάντοτε η τυπική εικόνα, ή ότι αυτή είναι πάντοτε διαγνωστική. Η ερυθρότης, όμως, συμβαδίζει με το υψηλό ή όχι επίπεδο χολικών οξέων στο γαστρικό οξύ, ενώ η ύπαρξη αυτής δε σημαίνει πάντοτε την ιστολογική απεικόνιση της αλκαλικής γαστρίτιδας. Αυτή η έντονη ερυθρότης πιθανώς να οφείλεται σε αγγειοδιαστολή λόγω βλαπτικής δράσεως των χολικών οξέων.

Η κλινική εικόνα αποτελείται από την ύπαρξη ανθισταμένου στην λήψη αλκαλικών και γευμάτων επιγαστρικού άλγους, η απουσία του οποίου θέτει σε αμφιβολία την διάγνωση, και στην συνύπαρξη στο πλείστον των περιπτώσεων χολωδών εμέτων, αναιμίας και απώλειας βάρους.

παλινδρόμηση

Η διαφορική διάγνωση της αλκαλικής γαστρίτιδας και του συνδρόμου της προσιούσης έλικος, που ομοίως χαρακτηρίζεται από χολώδεις εμέτους στηρίζεται στα κάτωθι:

– το άλγος είναι συνεχές και καυστικό και όχι παροξυσμικό

– το άλγος δεν υποχωρεί εντελώς μετά τον εμετό

– ο εμετός είναι τροφώδης και όχι ρουκετοειδής

Η αναιμία (απόροια της γαστρεκτομής) επί αλκαλική γαστρίτιδα επιτείνεται από την χρόνια μικροσκοπική απώλεια αίματος, συνεπεία των διαβρώσεων του γαστρικού βλεννογόνου, η συνυπάρχουσα δε απώλεια βάρους αποδίδεται αφ’ ενός στον περιορισμό λήψεως τροφής πρός αποφυγήν εκλύσεως του συνδρόμου, αφ’ ετέρου στην συνύπαρξη συνδρόμου Dumping.

Διά της μελέτης της γαστρικής εκκρίσεως, θα διαπιστωθεί η ύπαρξη ή όχι ισταμιναντόχου αχλωρυδρίας ή υποχλωρυδρίας. Απλές περιαναστομωτικές φλεγμονές ανευρίσκονται στην πλειονότητα των κατά Billroth II χειρουργηθέντων ασθενών, ο δε βαθμός γαστρίτιδος που επιβεβαιούται ιστολογικώς, δεν σχετίζεται απόλυτα με την ένταση των συμπτωμάτων. Πρός εκδήλωση όμως του συνδρόμου της αλκαλικής γαστρίτιδας προφανώς υπάρχει ευαισθησία του γαστρικού βλεννογόνου στα παλινδρομούντα δωδεκαδακτυλικά υγρά. Η διάγνωση συνεπώς της αλκαλικής γαστρίτιδας είναι ως επί το πλείστον κλινική και τεκμηριώνεται με την μέτρηση της γαστρικής εκκρίσεως, του γαστροσκοπικού ελέγχου και της μετρήσεως των χολικών οξέων του γαστρικού υγρού.

Η συντηρητική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της διά συνήθων αντιοξίνων φαρμάκων ευνοήτως, είναι άνευ αποτελέσματος. Η θεραπευτική αγωγή αποσκοπεί στην δέσμευση των χολικών αλάτων διά χορηγήσεως χολεστυραμίνης και υδροξειδίου του αργυλλίου και σε μερικές περιπτώσεις μετακλοπραμίδης. Τα συμπτώματα βελτιώνονται συχνά με την πάροδο του χρόνου (μέχρι και 18 μήνες μετά την επέμβαση), γι’ αυτό και κάθε σκέψη για επανεγχείρηση θα πρέπει να αναβάλλεται μέχρι την συμπλήρωση τουλάχιστον έτους από της αρχικής επεμβάσεως.

Η χειρουργική αγωγή συνίσταται στην εκτροπή του ρού της χολής πρός τον στόμαχον, με τη διενέργεια αναστομώσεως εν είδει Υ κατά Roux, σε απόσταση πέραν των 40 cm από το στόμιον της ΓΕΑ. Διάφορες τεχνικές έχουν προταθεί, με τις Tanner, Drapanas, Henley με παρεμβολή ισοπερισταλτικού τμήματος νήστιδος 20cm, Soupault – Bucaille, να αποτελούν τις κατ’ εξοχήν εφαρμοζόμενες μεθόδους. Βαγοτομή προστίθεται, (σε περίπτωση που είναι γνωστό ότι δεν έχει διενεργηθεί στην αρχική επέμβαση), εφ’ όσον δεν υπάρχει υπόνοια συνδρόμου Dumping.

Συμπερασματικά αναφέρεται ότι η ομοιότης και η συνύπαρξη της αλκαλικής γαστρίτιδας προς τα υπόλοιπα μετά γαστρεκτομή σύνδρομα, η ασαφής παθογένεια αυτής, η ανομοιογένεια και η έλλειψη χαρακτηριστικών συμπτωμάτων και ευρημάτων επί ασθενών θεωρηθέντων ως πασχόντων από αλκαλική γαστρίτιδα, η διχογνωμία των Ιατρών και επί πλέον το γεγονός ότι οι διεθνώς αναφερθείσες περιπτώσεις δεν υπερβαίνουν τις ολίγες χιλιάδες, καταφαίνεται ότι απαιτείται περαιτέρω έρευνα και μελέτη, η δε εγχειρητική της αντιμετώπιση θα πρέπει να αποφασίζεται μετά πλήρους μελέτης όλων των παραπάνω αναφερθέντων παραγόντων και δή επί σοβαροτέρων περιπτώσεων, όπου η εκτροπή της ροής της χολής εκ του στομάχου είναι επιβεβλημένη.