Ακράτεια Ούρων μετά την Προστατεκτομή | Αίτια, Διάγνωση & Θεραπεία

Η ακράτεια ούρων μετά την προστατεκτομή είναι μία ανεπιθύμητη ενέργεια που μπορεί να παρουσιαστεί μετά από χειρουργική αφαίρεση του προστάτη (συχνά στο πλαίσιο θεραπείας καρκίνου του προστάτη). Ο όρος αναφέρεται στην αδυναμία ελέγχου της ούρησης, δηλαδή σε ακούσια απώλεια ούρων. Το πρόβλημα αυτό ποικίλλει σε βαρύτητα – από λίγες σταγόνες κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων, μέχρι σημαντικές διαρροές που απαιτούν χρήση απορροφητικών μέσων. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεύρα και τους μύες γύρω από την ουροδόχο κύστη, επηρεάζοντας τον έλεγχο της ούρησης. Ευτυχώς, στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων η ακράτεια είναι παροδική και βελτιώνεται μέσα στους πρώτους μήνες μετά το χειρουργείο. Υπάρχουν αποτελεσματικές λύσεις όπως ασκήσεις πυελικού εδάφους, φαρμακευτική αγωγή και επεμβατικές θεραπείες (π.χ. τοποθέτηση σling ή τεχνητού σφιγκτήρα) που μπορούν να βοηθήσουν τους άνδρες να ανακτήσουν τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης.

Τι είναι η μετεγχειρητική ακράτεια ούρων και ποιοι οι τύποι της;

Ακράτεια ούρων ονομάζουμε οποιαδήποτε ακούσια απώλεια ούρων που δημιουργεί υγειονομικό ή κοινωνικό πρόβλημα στον ασθενή. Μετά από προστατεκτομή –ειδικά ριζική προστατεκτομή για καρκίνο του προστάτη– πολλοί άνδρες εμφανίζουν παροδική ή και μόνιμη δυσκολία στον έλεγχο της ούρησης. Στην πραγματικότητα, σχεδόν όλοι οι άνδρες παρουσιάζουν κάποια βαθμό ακράτειας αμέσως μετά την αφαίρεση του καθετήρα, ωστόσο η κατάσταση βελτιώνεται όσο περνούν οι εβδομάδες. Οι τύποι ακράτειας που μπορεί να εμφανιστούν μετά το χειρουργείο είναι κυρίως δύο:

• Ακράτεια από προσπάθεια (Stress incontinence): Χαρακτηρίζεται από απώλεια ούρων κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης – για παράδειγμα όταν ο άνδρας βήχει, φτερνίζεται, γελά ή σηκώνει βάρος. Αυτές οι κινήσεις ασκούν πίεση στην κύστη και, αν ο μηχανισμός σύγκλεισης της ουρήθρας είναι αδύναμος, προκύπτει διαρροή. Η ακράτεια από προσπάθεια είναι η συχνότερη μορφή που παρατηρείται μετά από προστατεκτομή, καθώς σχετίζεται με τη χειρουργική βλάβη του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

• Επιτακτική ακράτεια (Urge incontinence): Πρόκειται για την αιφνίδια, επιτακτική ανάγκη για ούρηση που συνοδεύεται από αδυναμία συγκράτησης των ούρων. Οι ασθενείς αισθάνονται ξαφνικά ότι πρέπει να ουρήσουν αμέσως και συχνά δεν προλαβαίνουν την τουαλέτα. Η επιτακτικού τύπου ακράτεια οφείλεται σε υπερδραστηριότητα της ουροδόχου κύστης (υπεραντιδραστική κύστη), όπου ο εξωστήρας μυς συσπάται ακούσια. Αυτή η μορφή είναι συχνότερη σε περιπτώσεις που έχει προηγηθεί ή ακολουθήσει ακτινοθεραπεία (η ακτινοβολία μπορεί να ερεθίσει την κύστη και να προκαλέσει υπερδραστηριότητα). Μετά από απλή προστατεκτομή (χωρίς ακτινοβολία) η επιτακτική ακράτεια δεν είναι τόσο συνηθισμένη, αν και μπορεί να εμφανιστεί σε ορισμένους άνδρες.

• Μικτή ακράτεια: Πολλοί ασθενείς έχουν συμπτώματα και των δύο παραπάνω τύπων – δηλαδή διαρροές τόσο στην προσπάθεια όσο και επιτακτικά επεισόδια. Η μικτή ακράτεια απαιτεί συνδυαστική προσέγγιση στη θεραπεία, στοχεύοντας τόσο στον σφιγκτήρα όσο και στον έλεγχο της υπερδραστήριας κύστης.

Σημαντικό είναι να τονιστεί ότι μετά από ριζική προστατεκτομή η ακράτεια συνήθως είναι παροδική. Μέσα σε μερικούς μήνες έως ένα έτος, οι περισσότεροι άνδρες ανακτούν πλήρως τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης τους. Κατά μέσο όρο, απαιτούνται λιγότερο από τρεις μήνες για να ξαναποκτήσουν οι ασθενείς ικανοποιητική εγκράτεια. Ωστόσο, κάθε περίπτωση είναι διαφορετική – παράγοντες όπως η ηλικία και η γενική υγεία επηρεάζουν τον ρυθμό ανάρρωσης. Ένα μικρό ποσοστό (περίπου 5-20% των ανδρών) θα εξακολουθεί να έχει κάποια βαθμό ακράτειας σε βάθος χρόνου και μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω αντιμετώπιση.

Παθοφυσιολογία: Γιατί προκαλείται ακράτεια μετά την προστατεκτομή;

Για να καταλάβουμε τα αίτια της ακράτειας μετά από προστατεκτομή, είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε πώς λειτουργεί φυσιολογικά ο μηχανισμός εγκράτειας. Κανονικά, η ροή των ούρων ελέγχεται από δύο “βαλβίδες” (σφιγκτήρες) στην έξοδο της ουροδόχου κύστης:

• Εσωτερικός σφιγκτήρας: Πρόκειται για έναν λείο μυ στο σημείο σύνδεσης της ουροδόχου κύστης με την ουρήθρα (στον αυχένα της κύστης), ο οποίος λειτουργεί αυτόνομα (χωρίς συνειδητή προσπάθεια). Στους άνδρες, ο εσωτερικός σφιγκτήρας βρίσκεται στο επίπεδο του προστάτη.

• Εξωτερικός σφιγκτήρας (ρητιδωτός μυς της ουρήθρας): Ένας δακτύλιος γραμμωτού μυός που περιβάλλει την ουρήθρα πιο χαμηλά, στον πυελικό πυθμένα. Αυτός είναι υπό τον έλεγχο της βούλησης – δηλαδή μπορούμε συνειδητά να τον συσφίγγουμε (π.χ. για να διακόψουμε τη ροή των ούρων).

Στη ριζική προστατεκτομή (ολική αφαίρεση του αδένα), ο χειρουργός πρέπει αναγκαστικά να αφαιρέσει και τον εσωτερικό σφιγκτήρα, καθώς αυτός βρίσκεται μέσα στον προστατικό αδένα. Μετά το χειρουργείο λοιπόν, μένει μόνο ο εξωτερικός σφιγκτήρας για να συγκρατεί τα ούρα. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ένας υγιής εξωτερικός σφιγκτήρας επαρκεί για την εγκράτεια. Ωστόσο, πολλά εξαρτώνται από την κατάσταση των μυών του πυελικού εδάφους και των νεύρων που τους ελέγχουν.

Κατά τη διάρκεια μιας προστατεκτομής είναι πιθανό να προκληθεί βλάβη ή διαταραχή σε διάφορες ανατομικές δομές που συμμετέχουν στην εγκράτεια:

• Βλάβη του εξωτερικού σφιγκτήρα: Παρά την προσεκτική χειρουργική τεχνική, η εκτεταμένη παρασκευή και η αφαίρεση του προστάτη μπορεί να τραυματίσει τον εξωτερικό ραβδωτό σφιγκτήρα ή τους στηρικτικούς συνδέσμους της ουρήθρας. Η απώλεια στήριξης και η μερική βλάβη των μυϊκών ινών οδηγεί σε ενδογενή ανεπάρκεια του σφιγκτήρα (intrinsic sphincter deficiency), δηλαδή ο σφιγκτηριακός μηχανισμός δεν κλείνει επαρκώς την ουρήθρα. Η ανεπάρκεια του σφιγκτήρα είναι ο συχνότερος μηχανισμός πίσω από την ακράτεια προσπαθείας στους άνδρες μετά το χειρουργείο.

• Τραυματισμός νεύρων (νευροαγγειακών δεματίων): Κοντά στον προστάτη διέρχονται σημαντικά νεύρα που ελέγχουν τόσο τη στύση όσο και τον σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης. Αν αυτά τα νευρικά δεμάτια τραυματιστούν ή κοπούν κατά την επέμβαση, μπορεί να επηρεαστεί η λειτουργία του σφιγκτήρα και η συνεργασία των μυών του πυελικού εδάφους. Επιπλέον, η βλάβη νεύρων που νευρώνουν την κύστη μπορεί να προκαλέσει υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μυ (της ίδιας της κύστης), οδηγώντας σε επιτακτικά συμπτώματα ακράτειας.

• Αλλοιώσεις στους ιστούς (ίνωση): Μετά την εγχείρηση, η διαδικασία επούλωσης μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό ουλώδους ιστού γύρω από την ουρήθρα και την κύστη. Η μετεγχειρητική ίνωση ή μια σύσπαση (στένωση) του αυχένα της κύστης μπορεί να επηρεάσει τόσο την εγκράτεια όσο και την ικανότητα της κύστης να συγκρατεί ούρα.

Συνοπτικά, η ακράτεια μετά την προστατεκτομή οφείλεται συνήθως στην αποδυνάμωση του σφιγκτηριακού μηχανισμού (λόγω της αφαίρεσης του έσω σφιγκτήρα και πιθανής κάκωσης του έξω σφιγκτήρα), κάτι που οδηγεί σε διαρροές όταν αυξάνεται η πίεση (ακράτεια προσπαθείας). Σε δεύτερο βαθμό, μπορεί να συμβάλλουν και αλλαγές στη συμπεριφορά της κύστης – για παράδειγμα, ένα μέρος των ανδρών παρουσιάζει ασταθείς συσπάσεις της κύστης μετά το χειρουργείο (υπερδραστήρια κύστη), γεγονός που προκαλεί επιτακτική ακράτεια. Καθένας από αυτούς τους μηχανισμούς ή ο συνδυασμός τους εξηγεί τα συμπτώματα των ασθενών. Η παθοφυσιολογία είναι περίπλοκη και εξατομικευμένη: σε ορισμένους υπερέχει η μυϊκή ανεπάρκεια, ενώ σε άλλους προεξάρχει η νευρική δυσλειτουργία ή η υπερδραστηριότητα της κύστης.

Παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητική ακράτεια

Δεν αναπτύσσουν όλοι οι άνδρες την ίδια βαθμίδα ακράτειας μετά την προστατεκτομή. Υπάρχουν γνωστοί παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης παρατεταμένης ακράτειας ή βραδύτερης ανάρρωσης:

• Ηλικία: Οι νεότεροι ασθενείς τείνουν να ανακτούν την εγκράτεια ταχύτερα και πληρέστερα. Άνδρες κάτω των 60 ετών, υγιείς κατά τα άλλα, έχουν πολύ μικρότερη πιθανότητα μακροχρόνιας ακράτειας συγκριτικά με άνδρες άνω των 75-80. Με την πάροδο της ηλικίας, οι ιστοί χάνουν την ελαστικότητα και οι μύες εξασθενούν, ενώ μπορεί να συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις, καθιστώντας την ανάρρωση πιο αργή. Σε μελέτες έχει φανεί ότι άνδρες ≥75 ετών έχουν διπλάσιο κίνδυνο να παραμείνουν με σημαντική ακράτεια σε σχέση με άνδρες νεότερους των 65.

• Μέγεθος του προστάτη: Ένας ιδιαίτερα μεγάλος προστάτης (π.χ. > 80-100 mL) καθιστά την επέμβαση τεχνικά πιο απαιτητική. Μεγάλος προστάτης σημαίνει ότι ο χειρουργός ίσως χρειαστεί να αφαιρέσει μεγαλύτερο τμήμα ιστών γύρω από την ουρήθρα, πιθανώς μειώνοντας το μήκος της ουρήθρας που μπορεί να διασωθεί. Μελέτες δείχνουν ότι όγκος προστάτη ≥90 mL συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής ακράτειας συγκριτικά με μικρότερους προστάτες.

• Χειρουργική τεχνική και εμπειρία χειρουργού: Οι λεπτομέρειες της επέμβασης παίζουν σημαντικό ρόλο. Διατήρηση των νεύρων (nerve-sparing) και σχολαστική συρραφή της ουρήθρας με διατήρηση του μέγιστου δυνατού μήκους της, συμβάλλουν σε καλύτερα ποσοστά εγκράτειας. Αντιθέτως, σε περιπτώσεις όπου ο όγκος ή η θέση του καρκίνου επιβάλλει πιο επιθετική εκτομή (π.χ. θυσίαση των νεύρων ή εκτομή τμήματος του σφιγκτήρα), ο κίνδυνος ακράτειας αυξάνεται. Σύμφωνα με δεδομένα, η μη διατήρηση των νεύρων αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μακροχρόνιας ακράτειας. Επιπλέον, μια νεότερη τεχνική, η ρομποτική προστατεκτομή διαφύλαξης του χώρου του Retzius (Retzius-sparing), έχει δείξει σε μελέτες ταχύτερη ανάκτηση της εγκράτειας αμέσως μετά το χειρουργείο, αν και τα ποσοστά συγκλίνουν με την παραδοσιακή μέθοδο μέσα στους πρώτους 6 μήνες. Η εμπειρία του χειρουργού και οι λεπτές χειρισμοί στην περιοχή του σφιγκτήρα θεωρούνται καθοριστικοί παράγοντες.

• Προϋπάρχουσα λειτουργία της κύστης: Οι άνδρες που πριν την εγχείρηση είχαν καλή ουροδόχο κύστηκαι κανένα σύμπτωμα ακράτειας, έχουν πλεονέκτημα στην ανάρρωση. Από την άλλη, αν συνυπήρχαν προβλήματα όπως υπερδραστήρια κύστη, νυκτουρία ή δυσουρικά ενοχλήματα λόγω υπερπλασίας προστάτη, αυτά μπορεί να συνεχιστούν ή να επιδεινωθούν παροδικά μετά την επέμβαση. Για παράδειγμα, κάποιος που ήδη πριν το χειρουργείο είχε επιτακτικές ουρήσεις ή μικρές διαρροές, ενδέχεται να εμφανίσει πιο έντονη επιτακτική ακράτεια μετεγχειρητικά.

• Σωματική κατάσταση και συνυπάρχουσες παθήσεις: Η παχυσαρκία έχει ενοχοποιηθεί ότι δυσκολεύει την ανάκτηση της εγκράτειας, ιδίως βραχυπρόθεσμα. Επιπλέον, άλλες καταστάσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης (που μπορεί να επηρεάζει την νευρολογική λειτουργία), οι χρόνιες πνευμονοπάθειες (λόγω χρόνιου βήχα που αυξάνει την πίεση) ή νευρολογικές παθήσεις μπορεί να συντελέσουν σε μεγαλύτερη πιθανότητα ακράτειας.

• Ακτινοθεραπεία: Αν και δεν είναι παράγοντας κινδύνου για την ακράτεια της καθαυτής προστατεκτομής, αξίζει να σημειωθεί ότι άνδρες που υποβάλλονται και σε ακτινοβολία (είτε πριν είτε μετά το χειρουργείο ως συμπληρωματική θεραπεία) διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο χρόνιων ουρολογικών παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένης και της ακράτειας. Η ακτινοβολία προκαλεί βλάβες στους ιστούς και μπορεί να οδηγήσει σε ίνωση, μειωμένη ελαστικότητα της κύστης και βλάβη στον σφιγκτήρα. Συνεπώς, οι ασθενείς αυτοί συχνά εμφανίζουν περισσότερο επιτακτικά συμπτώματα και μπορεί να έχουν δυσκολότερη αποκατάσταση της εγκράτειας.

Συνολικά, οι μελέτες δείχνουν ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς, με μεγάλους προστάτες και χωρίς διατήρηση νεύρων κατά την επέμβαση αποτελούν την ομάδα με τη μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν επίμονη ακράτεια μετά την προστατεκτομή. Αντίθετα, ένας νεότερος, υγιής ασθενής με μικρότερο όγκο προστάτη και ογκολογικά εφικτή διατήρηση των νεύρων έχει τις προϋποθέσεις για καλύτερη έκβαση ως προς την εγκράτεια.

Διάγνωση της μετεγχειρητικής ακράτειας

Η διάγνωση της ακράτειας μετά από προστατεκτομή βασίζεται αρχικά στην κλινική αξιολόγηση. Ο ουρολόγος θα λάβει λεπτομερές ιστορικό, ρωτώντας για το πότε και πόσο συχνά συμβαίνουν οι διαρροές, πόσα απορροφητικά επιθέματα (πάνες ή σερβιέτες ακράτειας) χρειάζεται ο ασθενής την ημέρα και ποιες δραστηριότητες προκαλούν τη μεγαλύτερη δυσκολία. Συχνά χρησιμοποιούνται ερωτηματολόγια ποιότητας ζωής και βαρύτητας ακράτειας, καθώς και ένα “τεστ πάνας” (pad test) όπου μετράται η ποσότητα των ούρων που χάνονται σε ένα 24ωρο. Ο αριθμός των επιθεμάτων που χρησιμοποιεί ο ασθενής θεωρείται χρήσιμος δείκτης της σοβαρότητας – για παράδειγμα, η καθημερινή χρήση >1 πάνας δηλώνει σημαντική ακράτεια. Πράγματι, βρέθηκε ότι το πόσα επιθέματα χρειάζεται κάποιος έχει άμεση συσχέτιση με την πραγματική απώλεια ούρων και αποτελεί αξιόπιστο μέτρο εκτίμησης της ακράτειας.

Η φυσική εξέταση επίσης συνεισφέρει: ο γιατρός θα ελέγξει την περιοχή για ενδείξεις συριγγίων ή ουλών, θα αξιολογήσει τον μυϊκό τόνο του πυελικού εδάφους και ενδεχομένως θα ζητήσει από τον ασθενή να βήξει με γεμάτη κύστη (δοκιμασία stress test) για να παρατηρήσει αν υπάρχει άμεση διαρροή. Η αξιολόγηση των νεύρων της περιοχής (αντανακλαστικά, αισθητικότητα) μπορεί να αποκαλύψει νευρολογικά ελλείμματα.

Σε περιπτώσεις επίμονης ή ασαφούς αιτιολογίας ακράτειας, ενδείκνυνται πιο εξειδικευμένες εξετάσεις:

• Ουροδυναμική μελέτη: Πρόκειται για ειδικές εξετάσεις που μετρούν την πίεση και τη ροή των ούρων (κυστεομανομετρία, προφίλ ουρήθρας κ.λπ.). Ο στόχος είναι να καθοριστεί αν η ακράτεια οφείλεται κυρίως σε ανεπάρκεια του σφιγκτήρα ή/και σε υπερδραστήρια κύστη. Τα ευρήματα μετά από προστατεκτομή συνηγορούν υπέρ της ανεπάρκειας του σφιγκτήρα (ενδογενούς) στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων – μελέτες δείχνουν ότι στο ~67–92% των ανδρών με ακράτεια μετά από ριζική προστατεκτομή, οι ουροδυναμικές δοκιμασίες επιβεβαιώνουν πρόβλημα στον σφιγκτήρα. Παράλληλα, ακούσιες συσπάσεις της κύστης (υπερλειτουργικός εξωστήρας) παρατηρούνται περίπου στο 33–40% των περιπτώσεων, συμβάλλοντας σε επιτακτικά συμπτώματα. Η γνώση αυτή είναι κρίσιμη για τη θεραπεία: αν κυριαρχεί η ακράτεια προσπαθείας λόγω σφιγκτήρα, τότε στοχεύουμε στην ενδυνάμωση ή υποκατάσταση του σφιγκτήρα· αν υπάρχει μεγάλη συνιστώσα επιτακτικότητας, αντιμετωπίζουμε την υπερδραστήρια κύστη.

• Ενδοσκοπικός έλεγχος (ουρηθροκυστεοσκόπηση): Ο γιατρός μπορεί να συστήσει μια κυστεοσκόπηση, δηλαδή την εξέταση της ουρήθρας και της κύστης με μια μικρή κάμερα. Αυτό γίνεται αφενός για να αποκλειστεί κάποια μηχανική απόφραξη (π.χ. στένωση της ουρήθρας ή του αυχένα της κύστης από ουλή) που μπορεί να συνυπάρχει. Ένα σημαντικό ποσοστό (3–21%) των ανδρών μετά από προστατεκτομή εμφανίζουν στενώσεις στην αναστόμωση της ουρήθρας. Μια τέτοια στένωση μπορεί να προκαλεί παρακράτηση ούρων και παράλληλα ακράτεια από υπερπλήρωση (overflow) ή να δυσκολέψει την αποτελεσματικότητα μιας χειρουργικής επέμβασης όπως η τοποθέτηση σφιγκτήρα. Αφετέρου, η κυστεοσκόπηση βοηθά στον έλεγχο του σφιγκτηριακού μηχανισμού (οπτική εκτίμηση της σύγκλεισης της ουρήθρας). Ο ουρολόγος έτσι χαρτογραφεί τυχόν ανατομικά προβλήματα που πρέπει να διορθωθούν ή να ληφθούν υπόψη πριν από οποιαδήποτε επεμβατική θεραπεία.

Συμπερασματικά, η διαγνωστική προσέγγιση είναι εξατομικευμένη και συνολική. Συνδυάζει την κλινική εικόνα (συμπτώματα, επιπτώσεις στην καθημερινότητα) με αντικειμενικές μετρήσεις (pad test, ουροδυναμικό έλεγχο) και ανατομική αξιολόγηση (κυστεοσκόπηση). Έτσι, ο θεράπων μπορεί να ταξινομήσει τον τύπο και τη βαρύτητα της ακράτειας, αποκλείοντας παράλληλα άλλες παθήσεις (π.χ. ουρολοίμωξη, στένωση) που μπορεί να επιδεινώνουν το πρόβλημα. Η σωστή διάγνωση είναι το θεμέλιο για να επιλεγεί η καλύτερη θεραπευτική στρατηγική σε κάθε ασθενή.

Θεραπευτικές επιλογές για την ακράτεια μετά από προστατεκτομή

Η αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής ακράτειας γίνεται βήμα-βήμα, ξεκινώντας από τις λιγότερο επεμβατικές μεθόδους και προχωρώντας σε πιο επεμβατικές αν απαιτείται. Το πλάνο θεραπείας εξατομικεύεται ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, το χρονικό διάστημα από το χειρουργείο και τον τύπο της ακράτειας (ακράτεια προσπάθειας, επιτακτική ή μικτή). Γενικά ακολουθείται η εξής προσέγγιση:

Συντηρητική αντιμετώπιση (ασκήσεις και μέτρα αυτοβοήθειας)

1. Ασκήσεις πυελικού εδάφους (Kegel): Αποτελούν την πρώτη γραμμή θεραπείας για την ακράτεια μετά από προστατεκτομή. Οι ασκήσεις αυτές στοχεύουν στην ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους που υποστηρίζουν την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Πολλοί άνδρες δεν είχαν ποτέ εξασκήσει αυτούς τους μύες πριν, διότι προ του χειρουργείου δεν το χρειάζονταν – μετά την προστατεκτομή όμως, οι μύες αυτοί καλούνται να αντισταθμίσουν την απώλεια του έσω σφιγκτήρα. Η εκπαίδευση συνίσταται σε τακτικές καθημερινές συσφίξεις του πυελικού εδάφους, σύμφωνα με πρόγραμμα που υποδεικνύει ο γιατρός ή ο φυσιοθεραπευτής. Συχνά συνδυάζεται και βιοανάδραση (biofeedback), δηλαδή τεχνικές που βοηθούν τον ασθενή να εντοπίσει και να ενδυναμώσει σωστά τους μύες αυτούς.

Οι ασκήσεις Kegel είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές σε περιπτώσεις ήπιας έως μέτριας ακράτειας, βοηθώντας πολλούς άνδρες να μειώσουν αισθητά τις διαρροές. Μάλιστα, έρευνες δείχνουν ότι η έναρξη των ασκήσεων πριν από το χειρουργείο και η συνέχισή τους αμέσως μετά μπορεί να επισπεύσει την ανάκτηση της εγκράτειας. Οι ευρωπαϊκές και αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την εκπαίδευση των ασθενών σε ασκήσεις πυελικού εδάφους προεγχειρητικά και την έναρξη τους λίγες εβδομάδες πριν την προστατεκτομή. Μετά το χειρουργείο, οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συνεχίζουν τακτικά τις ασκήσεις αυτούς τους πρώτους κρίσιμους μήνες. Είναι σημαντικό οι ασκήσεις να γίνονται σωστά (εστίαση στους πυελικούς μύες, χωρίς σύσπαση κοιλιάς/γλουτών) – η καθοδήγηση από ειδικό (ουροφυσιοθεραπευτή) μπορεί να μεγιστοποιήσει το όφελος.

2. Εκπαίδευση κύστης και αλλαγές συμπεριφοράς: Παράλληλα με τις ασκήσεις, δίνονται συμβουλές για βελτίωση της καθημερινότητας και μείωση των συμπτωμάτων. Αυτές περιλαμβάνουν:

• Προγραμματισμένες επισκέψεις στην τουαλέτα (timed voiding) ώστε η κύστη να αδειάζει τακτικά και να αποφεύγεται η υπερχείλιση.

• Περιορισμός καφεΐνης, αλκοόλ και υπερβολικών υγρών, που μπορεί να επιδεινώνουν την συχνουρία και τις διαρροές.

• Απώλεια βάρους σε περιπτώσεις παχυσαρκίας, καθώς το μειωμένο σωματικό βάρος μειώνει την πίεση επί της κοιλιάς και του πυελικού εδάφους.

• Αποφυγή βαριών χειρωνακτικών εργασιών ή έντονης άσκησης τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες, καθώς αυτές μπορεί να παρατείνουν την ακράτεια.

• Αποκατάσταση τυχόν δυσκοιλιότητας (με διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες ή ήπια καθαρτικά), διότι το σφίξιμο για κένωση αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση και μπορεί να προκαλεί διαρροή ούρων.

3. Προϊόντα ακράτειας και συσκευές: Στην αρχική φάση, μέχρι να βελτιωθεί η κατάσταση, ο ασθενής μπορεί να χρησιμοποιεί απορροφητικά επιθέματα (πάνοι ακράτειας) ή προστατευτικά εσώρουχα. Αυτά παρέχουν αυτοπεποίθηση και προστασία στην καθημερινότητα. Υπάρχουν επίσης βοηθητικές συσκευές, όπως ο σφιγκτήρας πέους (penile clamp): μια μικρή συσκευή που εφαρμόζει εξωτερικά στο πέος και συμπιέζει απαλά την ουρήθρα ώστε να εμποδίζει τη διαρροή μεταξύ των ουρήσεων. Οι σφιγκτήρες αυτοί χρησιμοποιούνται μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας και αφαιρούνται τακτικά, και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνεννόηση με τον γιατρό. Μπορούν να προσφέρουν προσωρινή λύση σε άνδρες με σημαντική ακράτεια που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα άλλα συντηρητικά μέτρα ή ενόσω αναρρώνουν περιμένοντας πιο οριστικές θεραπείες.

Η συντηρητική αγωγή είναι η βάση της αντιμετώπισης και συχνά αποδίδει καρπούς. Πολλοί ασθενείς με ήπια ακράτεια βελτιώνονται σημαντικά μόνο με αυτές τις παρεμβάσεις, χωρίς να χρειαστούν περαιτέρω επεμβάσεις. Ακόμα όμως και σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής ακράτειας που τελικά θα απαιτήσουν χειρουργική διόρθωση, τα μέτρα αυτά είναι ωφέλιμα: δυναμώνουν τους μυς, βελτιώνουν τη συνολική κατάσταση της κύστης και κερδίζουν χρόνο έως ότου σταθεροποιηθεί η κατάσταση (συνήθως περιμένουμε 6-12 μήνες μετά την προστατεκτομή πριν προχωρήσουμε σε επεμβατικές λύσεις, εφόσον η βελτίωση συνεχίζεται).

Φαρμακευτικές θεραπείες

Ο ρόλος των φαρμάκων στην ακράτεια που ακολουθεί προστατεκτομή είναι περιορισμένος και εξαρτάται από τον τύπο της ακράτειας:

• Επιτακτική ακράτεια / Υπερδραστήρια κύστη: Εάν τα συμπτώματα περιλαμβάνουν έντονη επιτακτικότητα, συχνουρία ή νυκτουρία, μπορούν να χορηγηθούν φάρμακα που ηρεμούν την ουροδόχο κύστη. Τέτοια είναι τα αντιχολινεργικά (π.χ. η οξυβουτινίνη, η σολιφενακίνη) και οι νεότεροι β3-αδρενεργικοί αγωνιστές (π.χ. η μιραβεγρόνη). Τα φάρμακα αυτά χαλαρώνουν τον εξωστήρα μυ και αυξάνουν την χωρητικότητα της κύστης ή/και μειώνουν την αίσθηση επιτακτικής ανάγκης. Μπορούν έτσι να μειώσουν τις «βιαστικές» απώλειες ούρων, βοηθώντας ιδιαίτερα όσους έχουν μεικτή ακράτεια (με στοιχεία υπερδραστήριας κύστης). Ο γιατρός θα συζητήσει με τον ασθενή ποια επιλογή είναι κατάλληλη, λαμβάνοντας υπόψη και τις ανεπιθύμητες ενέργειες – για παράδειγμα, τα αντιχολινεργικά μπορεί να προκαλέσουν ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, θολή όραση, ενώ οι β3 αγωνιστές είναι συνήθως καλύτερα ανεκτοί (ίσως ήπια ταχυκαρδία ή πονοκέφαλο).

• Ακράτεια από προσπάθεια: Δυστυχώς, δεν υπάρχει εγκεκριμένη φαρμακευτική θεραπεία που να διορθώνει αποτελεσματικά την ακράτεια προσπαθείας στους άνδρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί εκτός ένδειξης η ντουλοξετίνη (ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο που έχει δείξει βελτίωση στην ακράτεια προσπαθείας στις γυναίκες) – η ντουλοξετίνη αυξάνει την ενεργοποίηση του σφιγκτήρα. Ωστόσο, στους άνδρες μετά από προστατεκτομή η εμπειρία είναι περιορισμένη και οι ανεπιθύμητες ενέργειες (κόπωση, ναυτία, ξηροστομία) συχνά υπερβαίνουν το όφελος, επομένως δεν χρησιμοποιείται ευρέως.

Συνολικά, η φαρμακευτική αγωγή έχει θέση κυρίως στην αντιμετώπιση της υπερδραστήριας κύστης και των επιτακτικών συμπτωμάτων. Για την ίδια την ανεπάρκεια του σφιγκτήρα, δεν υπάρχει “χάπι” που να τη διορθώνει – εκεί χρειάζονται φυσικές ή χειρουργικές παρεμβάσεις. Παρ’ όλα αυτά, τα φάρμακα μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής σε ασθενείς με μικτή συμπτωματολογία και συχνά συνδυάζονται με τις άλλες θεραπείες.

Ελάχιστα επεμβατικές παρεμβάσεις

Αν παρά τις συντηρητικές μεθόδους εξακολουθεί να υπάρχει σημαντική ακράτεια μετά από μερικούς μήνες, εξετάζονται πιο επεμβατικές λύσεις. Πριν περάσουμε στις κύριες χειρουργικές επιλογές (σφιγκτήρας ή σφενδόνας), υπάρχουν και ορισμένες λιγότερο επεμβατικές τεχνικές που μπορεί να βοηθήσουν σε επιλεγμένες περιπτώσεις:

• Έγχυση διογκωτικών παραγόντων (bulking agents): Αυτή η μέθοδος συνίσταται στην έγχυση ειδικού υλικού γύρω από την ουρήθρα (περιουρηθρικά) με ενδοσκοπική καθοδήγηση. Τα υλικά αυτά – όπως κολλαγόνο, υαλουρονικό οξύ ή συνθετικές ουσίες – δημιουργούν «ογκόματα» που πιέζουν την ουρήθρα και βελτιώνουν προσωρινά το κλείσιμό της, μειώνοντας τις διαρροές. Οι εγχύσεις είναι σχετικά απλές, χωρίς μεγάλη τομή (γίνονται με κυστεοσκόπηση) και απευθύνονται κυρίως σε άνδρες με ήπια ακράτεια που δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργείο (π.χ. λόγω προχωρημένης ηλικίας ή σοβαρών παθήσεων). Ωστόσο, τα αποτελέσματά τους είναι συχνά περιορισμένα και παροδικά. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν επιτυγχάνουν ουσιαστική και μακροχρόνια βελτίωση με μόνη την έγχυση. Μελέτες αναφέρουν ότι ενώ αρχικά μπορεί ένα υψηλό ποσοστό (έως ~80%) να εμφανίζει βελτίωση ή και εγκράτεια αμέσως μετά την έγχυση, το αποτέλεσμα φθίνει με τον χρόνο και πολλοί χρειάζονται επαναληπτικές εγχύσεις. Λόγω των υψηλών ποσοστών αρχικής αποτυχίας και της φθίνουσας αποτελεσματικότητας, οι διεθνείς οδηγίες συνιστούν η χρήση των bulking agents να περιορίζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις – κυρίως ηλικιωμένους με ήπια ακράτεια που δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν πιο επεμβατική λύση.

• Ρύθμιση της νευρικής λειτουργίας (νευροδιέγερση): Σε περιπτώσεις όπου η επιτακτική ακράτεια είναι έντονη και δεν ανταποκρίνεται στα φάρμακα, μπορεί να εξεταστεί η λύση της νευροδιέγερσης (π.χ. διέγερση ιερού νεύρου). Πρόκειται για εμφύτευση ηλεκτροδίων που διεγείρουν τα νεύρα που ελέγχουν την κύστη, με στόχο να μειώσουν τις ακούσιες συσπάσεις. Αυτή η μέθοδος εφαρμόζεται συχνότερα σε γυναίκες με υπερδραστήρια κύστη ή σε άνδρες με νευρογενή κύστη, αλλά θα μπορούσε να ωφελήσει και επιλεγμένους ασθενείς μετά από προστατεκτομή με αμιγώς επιτακτική ακράτεια. Είναι όμως επεμβατική και ακριβή λύση, και σπάνια απαιτείται στο πλαίσιο της μεταπροστατεκτομικής ακράτειας, καθώς οι περισσότεροι άνδρες με επιτακτικά συμπτώματα ανταποκρίνονται σε φάρμακα ή/και πάροδο του χρόνου.

Χειρουργικές θεραπείες (επεμβάσεις αποκατάστασης σφιγκτήρα)

Εάν περάσουν αρκετοί μήνες (συνήθως 6 έως 12) και η ακράτεια παραμένει σε βαθμό που επηρεάζει την ποιότητα ζωής (π.χ. συνεχίζει να απαιτεί τη χρήση πολλαπλών επιθεμάτων την ημέρα), τότε τίθεται ζήτημα χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι δύο κύριες χειρουργικές επιλογές για την ανδρική ακράτεια μετά από προστατεκτομή είναι:

1. Τοποθέτηση σλινγκ (ανδρική “σφενδόνα” – Male urethral sling): Η σφενδόνα είναι μια ειδική ταινία/πλέγμα που τοποθετεί ο χειρουργός κάτω από την ουρήθρα, με σκοπό να τη στηρίξει και να την ανεβάσει σε μια θέση που αποκαθιστά την πίεση που ασκείται κατά την αύξηση της κοιλιακής πίεσης. Η επέμβαση γίνεται με μικρή τομή στο περίνεο (την περιοχή μεταξύ όσχεου και πρωκτού) υπό αναισθησία. Η ταινία αυτή αγκιστρώνεται στα οστά ή στους ιστούς (ανάλογα με τον τύπο του sling) και λειτουργεί σαν «αιώρα» για την ουρήθρα – της δίνει πρόσθετη στήριξη και ελαφρά συμπίεση, ώστε να μην διαρρέουν ούρα όταν ο ασθενής βήχει ή κινείται.

Η τοποθέτηση σλινγκ ενδείκνυται συνήθως σε άνδρες με ήπια έως μέτρια ακράτεια προσπαθείας, ιδιαίτερα εάν δεν έχουν βελτίωση με τις συντηρητικές μεθόδους. Δεν απαιτεί τη συνεργασία του ασθενούς μετά (δεν υπάρχει μηχανισμός που να χρειάζεται ενεργοποίηση) και έτσι η καθημερινότητα παραμένει φυσική. Τα αποτελέσματα των σύγχρονων slings είναι ενθαρρυντικά: σε διάφορες μελέτες, περίπου το 50% των ασθενών πετυχαίνουν πλήρη εγκράτεια (καθόλου επιθέματα) μετά την επέμβαση, ενώ ένα πρόσθετο ~20-30% παρουσιάζει σημαντική βελτίωση (μείωση της απώλειας). Συνολικά, τα ποσοστά επιτυχίας των slings κυμαίνονται από 54% έως 80% στις διάφορες σειρές, ανάλογα με την επιλογή των ασθενών και το κέντρο. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα καλύτερα αποτελέσματα αφορούν άνδρες με ήπιο πρόβλημα (π.χ. χρήση 1-2 pad/ημέρα). Αντίθετα, σε περιπτώσεις πολύ βαριάς ακράτειας (π.χ. συνεχής ροή, >4-5 pads/ημέρα), τα slings έχουν μικρότερη πιθανότητα πλήρους επιτυχίας.

Οι επιπλοκές των slings είναι σχετικά σπάνιες αλλά υπαρκτές: μπορεί να παρουσιαστεί παροδική κατακράτηση ούρων μετά την επέμβαση (σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, ο σλινγκ “σφίγγει” τόσο που δυσκολεύεται η ούρηση – συνήθως το πρόβλημα αυτό υποχωρεί μέσα σε μερικές εβδομάδες). Επίσης, ενδέχεται να εμφανιστεί περινεϊκός πόνος ή δυσφορία, συνήθως παροδική. Σπανιότερα, μπορεί να συμβεί διάβρωση της ταινίας (να τραυματίσει την ουρήθρα) ή μόλυνση, που πιθανώς απαιτούν αφαίρεσή της. Γενικά, όμως, η σφενδόνα θεωρείται ασφαλής και λιγότερο επεμβατική από την εναλλακτική της (τον τεχνητό σφιγκτήρα). Για τον λόγο αυτό, τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότεροι ασθενείς μετρίου βαθμού ακράτεια επιλέγουν τη λύση του sling, ιδιαίτερα αν θέλουν να αποφύγουν ένα μηχανικό εμφύτευμα με αντλία. Στην Μ.Βρετανία, πρόσφατη μελέτη (MASTER) έδειξε ότι η σφενδόνα είναι εξίσου αποτελεσματική με τον τεχνητό σφιγκτήρα σε βάθος 1 έτους όσον αφορά τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της εγκράτειας, με το πλεονέκτημα ότι είναι φθηνότερη, ευκολότερη στην τοποθέτηση και δεν απαιτεί χειρισμό από τον ασθενή. Ωστόσο, μόνο μειοψηφία ασθενών πέτυχε πλήρη μηδενική διαρροή (13% στην ομάδα του sling και 16% στην ομάδα του σφιγκτήρα) – οι περισσότεροι συνέχισαν να έχουν μικρές απώλειες, αν και σε πολύ καλύτερο βαθμό απ’ ό,τι πριν. Οι κατευθυντήριες οδηγίες σε πολλές χώρες συνεχίζουν να θεωρούν τον τεχνητό σφιγκτήρα ως “gold standard” για βαριά ακράτεια, αλλά αναγνωρίζουν τη θέση της σφενδόνας ως μια εξαιρετική επιλογή για κατάλληλους υποψηφίους.

2. Τεχνητός ουρηθρικός σφιγκτήρας (Artificial Urinary Sphincter – AUS): Ο τεχνητός σφιγκτήρας είναι μια εμφυτεύσιμη συσκευή που αναπαράγει τη λειτουργία του φυσικού σφιγκτήρα, επιτρέποντας στον ασθενή να ελέγχει πότε ανοίγει και κλείνει η ουρήθρα. Αποτελείται από τρία βασικά μέρη: έναν φουσκωτό δακτύλιο (cuff) που τοποθετείται γύρω από την ουρήθρα, ένα μικρό αντλητικό μηχανισμό που τοποθετείται μέσα στο όσχεο (διαθέτει ένα μικρό κουμπί/«μπαλονάκι» που ο άνδρας πιέζει με το δάχτυλο) και ένα μικρό δοχείο ρευστού (μπαλονάκι πίεσης) που τοποθετείται στη κοιλιά. Όταν ο δακτύλιος είναι φουσκωμένος, πιέζει την ουρήθρα και δεν αφήνει τα ούρα να περάσουν – έτσι επιτυγχάνεται εγκράτεια. Όταν ο ασθενής θέλει να ουρήσει, πιέζει την αντλία στο όσχεο, ο δακτύλιος ξεφουσκώνει προσωρινά και ανοίγει την ουρήθρα ώστε να ρεύσουν τα ούρα. Μετά από λίγα λεπτά, το σύστημα επανέρχεται μόνο του στην κλειστή θέση.

Ο τεχνητός σφιγκτήρας θεωρείται η καταλληλότερη λύση (gold standard) για άνδρες με σοβαρή ακράτεια προσπαθείας – δηλαδή για περιπτώσεις όπου η βλάβη του σφιγκτήρα είναι τέτοια που ο ασθενής χάνει μεγάλες ποσότητες ούρων συνεχώς και οι άλλες μέθοδοι δεν επαρκούν. Είναι μια πιο σύνθετη χειρουργική επέμβαση, που απαιτεί γενική ή περιοχική αναισθησία και προσεκτική τοποθέτηση της συσκευής. Μετά την εμφύτευση, ο σφιγκτήρας παραμένει «ανενεργός» για περίπου 4-6 εβδομάδες ώστε να επουλωθούν οι ιστοί, και κατόπιν ενεργοποιείται και ο ασθενής εκπαιδεύεται στη χρήση του.

Τα ποσοστά επιτυχίας του τεχνητού σφιγκτήρα είναι πολύ υψηλά, γεγονός που τον έχει καταξιώσει ως την πιο αποτελεσματική θεραπεία για την ανδρική ακράτεια. Σε μεγάλα κέντρα, 8 στους 10 ή και παραπάνω ασθενείς επιτυγχάνουν σημαντική βελτίωση ή πλήρη εγκράτεια μετά την τοποθέτηση του AUS. Για παράδειγμα, σε μια σειρά της Mayo Clinic καταγράφηκε βελτίωση της ηπειρότητας στο 90% των ανδρών και ποσοστό ικανοποίησης 87%, με μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση. Η πλήρης ξηρότητα (μηδενικά επιθέματα) επιτυγχάνεται σε μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων, αν και πολλοί ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιούν ένα μικρό επίθεμα «για ασφάλεια» στην καθημερινότητα. Η ποιότητα ζωήςβελτιώνεται δραστικά και οι περισσότεροι θα συνιστούσαν την επέμβαση, σύμφωνα με μελέτες.

Βεβαίως, ως μηχανική συσκευή, ο τεχνητός σφιγκτήρας συνοδεύεται από ορισμένους κινδύνους και απαιτεί μια ελάχιστη φροντίδα. Οι κυριότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• Μηχανική βλάβη/αστοχία της συσκευής: Περίπου 6-23% των ανδρών θα παρουσιάσουν κάποια δυσλειτουργία της αντλίας ή διαρροή του συστήματος μέσα σε βάθος 7-13 ετών. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να χρειαστεί αντικατάσταση κάποιου εξαρτήματος ή ολόκληρης της συσκευής (επανεπέμβαση).

• Διάβρωση ή εξελκωση της ουρήθρας: Σε ένα μικρό ποσοστό (περίπου 6-8%) η παρουσία του δακτυλίου μπορεί με τον καιρό να τραυματίσει τους ιστούς, προκαλώντας διάβρωση της ουρήθρας ή μόλυνση. Σε μια τέτοια περίπτωση, χρειάζεται αφαίρεση της συσκευής προσωρινά για να επουλωθεί η περιοχή.

• Λοίμωξη της συσκευής: Περίπου 5% μπορεί να εμφανίσουν λοίμωξη στο εμφύτευμα. Αυτό συνήθως απαιτεί επίσης την αφαίρεση του σφιγκτήρα και αντιμετώπιση της λοίμωξης πριν τυχόν επανεμφυτευθεί νέο.

Παρά τα παραπάνω, οι τεχνικές βελτιώνονται συνεχώς και ο σύγχρονος τεχνητός σφιγκτήρας (συσκευή AMS 800 και νεότερες) έχει πολύ καλή αντοχή στο χρόνο. Στα 5 χρόνια από την τοποθέτηση, περίπου το 79% των ασθενών λειτουργούν άψογα χωρίς να χρειαστεί καμία παρέμβαση, ενώ στα 10 χρόνια αυτό το ποσοστό πέφτει περίπου στο 50% (οι υπόλοιποι θα έχουν χρειαστεί μια τουλάχιστον χειρουργική αναθεώρηση της συσκευής). Συνήθως, αν η συσκευή παρουσιάσει βλάβη ή διάβρωση, μπορεί να αντικατασταθεί με καινούργια, επιτρέποντας στον ασθενή να συνεχίσει να απολαμβάνει τα οφέλη της.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η χρήση του τεχνητού σφιγκτήρα προϋποθέτει έναν συνεργάσιμο ασθενή που κατανοεί και μπορεί να χειριστεί την αντλία. Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό δεν αποτελεί πρόβλημα (η λειτουργία είναι σχετικά απλή), αλλά σε ασθενείς με σοβαρές γνωσιακές διαταραχές ή πολύ μειωμένη κινητικότητα στα χέρια μπορεί να αποτελέσει αντένδειξη.

Τέλος, μερικές φορές εφαρμόζεται μια συνδυαστική προσέγγιση: άνδρες με εξαιρετικά δύσκολες περιπτώσεις ακράτειας (π.χ. μετά από ταυτόχρονη ακτινοθεραπεία ή πολλαπλές επεμβάσεις) μπορεί να ωφεληθούν από διπλή θεραπεία (π.χ. sling και σφιγκτήρας ή σφιγκτήρας με επιπλέον έγχυση bulking για ενίσχυση). Αυτές οι καταστάσεις είναι σπάνιες και εξατομικεύονται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Ποσοστά επιτυχίας και αποτελεσματικότητα θεραπειών

Η πρόγνωση της μετεγχειρητικής ακράτειας είναι γενικά θετική, με την έννοια ότι η πλειονότητα των ανδρών θα καταφέρει είτε αυθόρμητα είτε με θεραπεία να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα εγκράτειας. Ας συνοψίσουμε τα βασικά σημεία σχετικά με τα ποσοστά επιτυχίας:

• Αυτόματη ανάρρωση: Όπως αναφέρθηκε, οι περισσότεροι άνδρες βελτιώνονται σημαντικά μέσα στους πρώτους 3 μήνες μετά την προστατεκτομή, και έως τους 12 μήνες πολλοί φτάνουν πρακτικά πλήρη έλεγχο. Σε κάποιες μελέτες, έως και 90% των ασθενών είναι στεγνοί (ή με ελάχιστη διαρροή) στο εξάμηνο έως έτος, ιδιαίτερα με την κατάλληλη φυσικοθεραπεία. Ωστόσο, παραμένει ένα ποσοστό 5-20% που συνεχίζει να αντιμετωπίζει προβλήματα ακράτειας μακροπρόθεσμα. Αυτά τα νούμερα διαφέρουν αναλόγως του πώς ορίζεται η «ακράτεια» (π.χ. χρήση έστω ενός προστατευτικού επιθέματος την ημέρα). Για παράδειγμα, σε μεγάλη Σουηδική μελέτη βρέθηκε ότι στο 12μηνο περίπου 49% των ανδρών χρησιμοποιούσαν έστω ένα επίθεμα (άρα είχαν κάποια βαθμό ακράτειας), αλλά μόνο το 17% χρειαζόταν περισσότερα από ένα επιθέματα (ένδειξη βαρύτερης ακράτειας). Εν ολίγοις, η σοβαρή ακράτεια μετά τον πρώτο χρόνο αφορά μειοψηφία ασθενών (περίπου 1 στους 5 ή λιγότερους).

• Συντηρητικές θεραπείες: Δεν υπάρχουν ακριβή «ποσοστά επιτυχίας» για τις ασκήσεις πυελικού εδάφους, καθώς όλες οι περιπτώσεις τις εφαρμόζουν ανεξάρτητα από τη βαρύτητα. Είναι σαφές όμως ότι οι ασκήσεις επιταχύνουν την ανάρρωση και βελτιώνουν την ήπια ακράτεια. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά εγκράτειας σε όσους κάνουν σωστά και τακτικά Kegel έναντι όσων δεν κάνουν. Η υπομονή και η επιμονή εδώ παίζει ρόλο – τα αποτελέσματα φαίνονται σε βάθος εβδομάδων. Σχετικά με τα φάρμακα, η επιτυχία τους κρίνεται από τη μείωση των επιτακτικών συμπτωμάτων: τα σύγχρονα σκευάσματα μπορούν να μειώσουν τις ανεπιθύμητες συσπάσεις της κύστης και να αυξήσουν τη χωρητικότητά της, με αποτελεσματικότητα που κυμαίνεται από 50% έως 70% (τόσοι ασθενείς αναφέρουν βελτίωση στα συμπτώματά τους). Δεν “θεραπεύουν”όμως την ακράτεια από προσπάθεια, απλώς διαχειρίζονται την επιτακτικότητα.

• Sling (σφενδόνα): Για επιλεγμένους ασθενείς, όπως προαναφέρθηκε, τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά. Περίπου οι μισοί ασθενείς γίνονται τελείως στεγνοί (0 επιθέματα), ενώ οι περισσότεροι από τους υπόλοιπους βλέπουν δραστική μείωση της απώλειας (ίσως χρησιμοποιούν 1 μικρό επίθεμα την ημέρα από 3-4 που χρησιμοποιούσαν πριν). Ένα μικρό ποσοστό δεν ωφελείται επαρκώς – ιδίως όσοι είχαν πολύ βαριά ακράτεια ή άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες, μπορεί να χρειαστούν τελικά σφιγκτήρα. Η ικανοποίηση των ασθενών με σλινγκ είναι υψηλή, ειδικά επειδή δεν χρειάζεται να χειρίζονται κάποια συσκευή και η ούρηση τους φαίνεται «φυσιολογική». Στην προαναφερθείσα μελέτη MASTER, πάνω από 85% δήλωσαν ικανοποιημένοι από την επέμβαση, αν και λιγότεροι (13%) πέτυχαν πλήρη εξάλειψη διαρροών. Σημειώνεται ότι αν μια σφενδόνα αποτύχει, υπάρχει πάντα η δυνατότητα να προχωρήσει κανείς σε τεχνητό σφιγκτήρα αργότερα – η προηγούμενη τοποθέτηση sling δεν μειώνει την αποτελεσματικότητα του μετέπειτα σφιγκτήρα, σύμφωνα με μελέτες.

• Τεχνητός σφιγκτήρας: Παραμένει η πιο αποτελεσματική λύση για την ακράτεια. Ποσοστά επιτυχίας άνω του 80-90% αναφέρονται στα περισσότερα κέντρα, με το κριτήριο της σημαντικής βελτίωσης ή πλήρους εγκράτειας. Η απόλυτη ξηρότητα (κανένα επίθεμα) επιτυγχάνεται σε σημαντικό ποσοστό (30-50% ανάλογα με τη σειρά και τον ορισμό), ενώ οι περισσότεροι υπόλοιποι έχουν ελάχιστες μόνο διαρροές που δεν τους ενοχλούν. Η ικανοποίηση είναι επίσης υψηλή (80-90% δηλώνουν ότι θα έκαναν ξανά την επέμβαση). Οι επιπλοκές όπως είπαμε είναι διαχειρίσιμες – περίπου 1 στους 5 θα χρειαστεί κάποια στιγμή μέσα στην πρώτη 5ετία μια διορθωτική επέμβαση (π.χ. αντικατάσταση αντλίας ή ρύθμιση δακτυλίου). Με σωστή παρακολούθηση και φροντίδα, οι περισσότεροι άνδρες διατηρούν τον σφιγκτήρα τους λειτουργικό για πολλά χρόνια.

Είναι σημαντικό οι ασθενείς να έχουν ρεαλιστικές προσδοκίες: Η στόχευση είναι να βελτιωθεί σε μεγάλο βαθμό η καθημερινότητά τους και να ελαχιστοποιηθούν οι διαρροές. Μπορεί να μην επιτευχθεί 100% τέλεια εγκράτεια σε κάθε περίπτωση – για παράδειγμα, μερικοί άνδρες ίσως έχουν μια πολύ μικρή διαρροή προς το τέλος της ημέρας όταν η κύστη είναι γεμάτη ή κατά την έντονη άσκηση, ακόμη και μετά τις επεμβάσεις. Όμως, το επίπεδο αυτό είναι τέτοιο που πολλοί δεν το θεωρούν προβληματικό. Οι ειδικοί τονίζουν ότι η “επιτυχία” ορίζεται και από τον ίδιο τον ασθενή: για άλλον επιτυχία σημαίνει καθόλου επιθέματα, για άλλον σημαίνει «φορώ μόνο ένα προστατευτικό αλλά μπορώ να κάνω τα πάντα χωρίς άγχος». Ευτυχώς, με τις σύγχρονες θεραπείες, το μεγαλύτερο ποσοστό των ανδρών πετυχαίνει μια ουσιαστική αποκατάσταση και βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.

Χρόνος ανάρρωσης και πρόγνωση

Η ανάρρωση από την ακράτεια απαιτεί χρόνο και υπομονή, αλλά το γενικότερο μήνυμα είναι αισιόδοξο. Σε αντίθεση με τη στυτική δυσλειτουργία (ένα άλλο σύνηθες μετεγχειρητικό ζήτημα που μπορεί να έχει πιο μόνιμο χαρακτήρα), η ακράτεια τείνει να βελτιώνεται προοδευτικά καθώς οι ιστοί επουλώνονται και οι μύες δυναμώνουν.

• Πρώτες 6 εβδομάδες: Αυτό είναι το διάστημα άμεσα μετά την προστατεκτομή, όπου όλοι σχεδόν οι ασθενείς έχουν κάποια ακράτεια. Ο ασθενής μαθαίνει τις ασκήσεις πυελικού εδάφους και αρχίζει να τις εφαρμόζει καθημερινά. Σταδιακά, μπορεί να παρατηρήσει μικρές βελτιώσεις – π.χ. μεγαλύτερα διαστήματα στεγνότητας ή λιγότερη ανάγκη για επιθέματα μες στην ημέρα.

• 3 μήνες: Για πολλούς άνδρες, το τρίμηνο αποτελεί ορόσημο. Ένα μεγάλο ποσοστό θα έχει ανακτήσει σημαντικό έλεγχο έως τότε (συχνά αναφέρεται ότι η μέση χρονική περίοδος επανόδου της εγκράτειας είναι ~12 εβδομάδες). Όσοι έχουν μόνο ήπια διαρροή πλέον μπορεί να διαχειρίζονται με ένα μικρό pad προληπτικά.

• 6-12 μήνες: Μέχρι τον χρόνο, το μεγαλύτερο μέρος της βελτίωσης έχει συντελεστεί. Εφόσον η ακράτεια είναι ελαφριά, συνήθως έχει πλέον εξαλειφθεί ή παραμένει σε ανεκτό επίπεδο (μια «σταγόνα» περιστασιακά). Αν υπάρχει ακόμα ενοχλητική ακράτεια μετά τους 6-12 μήνες, θεωρείται επίμονη ακράτεια και συζητείται πιο ενεργά η χειρουργική αντιμετώπιση.

• Μετά από επεμβάσεις (σλινγκ ή σφιγκτήρα): Η μετεγχειρητική ανάρρωση από τις διορθωτικές επεμβάσεις είναι σχετικά γρήγορη. Για το sling, η νοσηλεία είναι συνήθως 1 ημέρα και η ανάρρωση διαρκεί μερικές εβδομάδες μέχρι να επουλωθεί πλήρως η τομή – ήδη από την πρώτη εβδομάδα πολλοί άνδρες παρατηρούν διαφορά, αλλά το τελικό αποτέλεσμα φαίνεται μόλις υποχωρήσει το μετεγχειρητικό οίδημα. Για τον τεχνητό σφιγκτήρα, ο ασθενής νοσηλεύεται 1-2 ημέρες και η συσκευή ενεργοποιείται περίπου 6 εβδομάδες μετά. Στο διάστημα αυτό, η ακράτεια συνεχίζεται (μέχρι να αρχίσει να χρησιμοποιείται ο σφιγκτήρας), οπότε χρειάζεται λίγη επιπλέον υπομονή. Μετά την ενεργοποίηση, ο ασθενής μαθαίνει τη χρήση και τυπικά μέσα σε μερικές ημέρες εξοικειώνεται πλήρως.

Η πρόγνωση για τους περισσότερους ασθενείς είναι πολύ καλή. Η ακράτεια ούρων μετά την προστατεκτομή μπορεί να είναι μια προσωρινή δοκιμασία, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις βελτιώνεται και αντιμετωπίζεται με επιτυχία. Είναι σημαντικό ο ασθενής να μην απογοητεύεται στους πρώτους δύσκολους μήνες – η υποστήριξη από την ιατρική ομάδα και η γνώση ότι «δεν είναι μόνος» βοηθούν ψυχολογικά. Πράγματι, πάρα πολλοί άνδρες περνούν παρόμοια εμπειρία μετά την επέμβαση και σχεδόν όλοι τελικά επιστρέφουν σε μια φυσιολογική ζωή με πλήρη έλεγχο της κύστης τους.

Η συνεργασία με τον ουρολόγο και τους φυσικοθεραπευτές, η τήρηση των οδηγιών για ασκήσεις και η έγκαιρη συζήτηση των διαθέσιμων επιλογών (εάν η βελτίωση δεν είναι ικανοποιητική) διασφαλίζουν το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Η σύγχρονη ιατρική διαθέτει πλέον ένα ευρύ φάσμα λύσεων για την ακράτεια – από απλά μέτρα έως εξελιγμένες συσκευές – και έτσι κανείς δεν χρειάζεται να συμβιβαστεί με τη μόνιμη απώλεια ούρων.

Σύγκριση θεραπευτικών επιλογών

Τέλος, παραθέτουμε έναν συγκριτικό πίνακα με τις βασικές θεραπευτικές επιλογές, τις ενδείξεις τους, καθώς και τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της καθεμιάς:

(Στον πίνακα: pad = απορροφητικό επίθεμα ακράτειας)

Συμπεράσματα

Η ακράτεια ούρων μετά από προστατεκτομή είναι μια πρόκληση που αντιμετωπίζουν αρκετοί άνδρες, αλλά με την κατάλληλη διαχείριση είναι αντιμετωπίσιμη και τις περισσότερες φορές παροδική. Το κλειδί είναι η έγκαιρη ενημέρωση και η ολιστική προσέγγιση: από τις ασκήσεις πυελικού εδάφους και τις συντηρητικές συμβουλές, μέχρι τις εξελιγμένες χειρουργικές λύσεις, οι ασθενείς έχουν στη διάθεσή τους πολλαπλά εργαλεία για να ξεπεράσουν το πρόβλημα. Κάθε άτομο ακολουθεί το δικό του ρυθμό ανάρρωσης – για άλλους αρκούν μερικές εβδομάδες ασκήσεων, ενώ άλλοι μπορεί να χρειαστούν μια μικρή επέμβαση για να επανέλθουν πλήρως.

Το σημαντικό μήνυμα είναι ότι οι άνδρες αυτοί δεν είναι μόνοι: η ακράτεια είναι συχνό φαινόμενο μετά από τέτοιες επεμβάσεις και οι επαγγελματίες υγείας διαθέτουν την γνώση και τα μέσα να βοηθήσουν. Με υπομονή, επιμονή και τη σωστή θεραπεία, σχεδόν όλοι θα καταφέρουν να ξανακερδίσουν την αυτοπεποίθησή τους και να επιστρέψουν στις καθημερινές τους δραστηριότητες χωρίς τον φόβο των ανεπιθύμητων διαρροών. Η συνεργασία ασθενούς και γιατρού, η εξατομίκευση της θεραπείας και η αισιόδοξη αντιμετώπιση είναι τα συστατικά της επιτυχίας σε αυτή τη διαδρομή προς την πλήρη ανάρρωση.