Διαφραγματοκήλη και αρρυθμίες: Συμπτώματα, Διάγνωση & Θεραπεία

Η διαφραγματοκήλη (ή οισοφαγική διαφραγματοκήλη) είναι μια κατάσταση κατά την οποία το άνω τμήμα του στομάχου γλιστράει προς τα πάνω, μέσα στην κοιλότητα του θώρακα μέσω του ανοίγματος (ηάτις) του διαφράγματος. Πρόκειται για κοινό εύρημα, ιδίως σε ηλικιωμένους. Υπάρχουν διάφοροι τύποι διαφραγματοκήλης: η πιο συχνή (τύπος I ή γλισχούσα) αφορά μετατόπιση του γαστροοισοφαγικού συνδέσμου (GEJ) προς τα πάνω, ενώ σε παραπεριτοναϊκήδιαφραγματοκήλη (τύποι II–IV) ένα τμήμα του στομάχου ανεβαίνει παράλληλα του οισοφάγου στο μεσοθωράκιο. Η κύρια συνέπεια της διαφραγματοκήλης είναι η χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου (ΓΟΠΝ) προς τον οισοφάγο.

Οι αιτίες είναι πολυπαραγοντικές: αδυναμία του διαφράγματος (ηλικία, παχυσαρκία, γενετικοί παράγοντες, τραυματισμοί, επαναλαμβανόμενο βήχα ή έμετοι) εξασθενεί το χάσμα της ηάτις. Επίσης, η άσκηση αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης (εγκυμοσύνη, έντονο φούσκωμα, σήκωμα βαρέων αντικειμένων) ευνοεί την ανάπτυξη κήλης. Συχνά μικρές διαφραγματοκήλες δεν προκαλούν καθόλου συμπτώματα. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά είναι συνήθως ενοχλήματα του πεπτικού: καούρα (οπισθοστερνική καύση), αναγωγές τροφής ή υγρών, δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση) και οπισθοστερνικός πόνος ή πόνος στην κοιλιά. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν το αίσθημα πληρότητας μετά από λίγο φαγητό, τον επίμονο βήχα ή βραχνάδα (λόγω ερεθισμού οισοφάγου από το οξύ) και ακόμα δύσπνοια, ιδιαίτερα σε μεγάλη παραοισοφαγική κήλη που πιέζει τους πνεύμονες.

Διαφραγματοκήλη και καρδιά: επίδραση στον καρδιακό ρυθμό

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να επηρεάσει την καρδιά τόσο έμμεσα (μέσω παλινδρόμησης και νευρογενούς διέγερσης) όσο και άμεσα (μηχανικά). Μεγάλα τμήματα του στομάχου που προβάλλουν μέσα στον θώρακα πιέζουν ανατομικά τους αριστερούς καρδιακούς θαλάμους. Σε ορισμένες παρατηρήσεις έχει σημειωθεί ότι η ψευδοδιάταση της αριστερής κοιλίας από κήλη μπορεί να μεταβάλλει την καρδιακή αγωγιμότητα. Μάλιστα, μία μελέτη βρήκε ότι στις περιπτώσεις διαφραγματοκήλης ο στομάχος έρχεται σε επαφή με τον αριστερό κόλπο ή κοιλία («impinges on the left atrium»), κάτι που ίσως προδιαθέτει σε προκαλυπτική κολπική αρρυθμιογένεση. Επιπλέον, η παλινδρόμηση οξέων προς τον οισοφάγο μπορεί να ερεθίσει νευρικές οδούς (όπως το πνευμονογαστρικό νεύρο) που επηρεάζουν το καρδιακό ρυθμό. Δηλαδή, το στομάχι και η καρδιά μοιράζονται γειτονικές ανατομικές δομές, οπότε προβλήματα του πεπτικού συστήματος (π.χ. γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, διαφραγματοκήλη) μπορούν να εκδηλωθούν με αίσθημα παλμών ή μη ειδικό στηθαγχικό πόνο.

Συσχέτιση διαφραγματοκήλης με αρρυθμίες

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η διαφραγματοκήλη συνδέεται με διάφορες καρδιακές αρρυθμίες. Ορισμένα κλινικά δεδομένα υποδηλώνουν αύξηση της συχνότητας κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη. Συγκεκριμένα, μελέτη του Mayo Clinic ανέδειξε ότι ασθενείς με διαφραγματοκήλη εμφανίζουν υπερβολικά υψηλότερη επίπτωση ΚΜ συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό, ιδιαίτερα στις νεότερες ηλικίες. Σε στατιστικό επίπεδο διαπιστώθηκε ότι τα ποσοστά ΚΜ ήταν πολλαπλάσια σε άνδρες και γυναίκες κάτω των 55 ετών με διαφραγματοκήλη σε σχέση με όσους δεν είχαν. Αυτή η συσχέτιση «διαφραγματοκήλης–μαρμαρυγής» έχει αναφερθεί και σε άλλες δημοσιεύσεις, ενισχύοντας την ιδέα ότι μεγάλα τμήματα του στομάχου στο θώρακα μπορεί να προάγουν την ηλεκτρική αστάθεια του καρδιακού μυός.

Εκτός από την κολπική μαρμαρυγή, η διαφραγματοκήλη έχει συνδεθεί με άλλες αρρυθμίες. Αναφορές ασθενών και περιπτώσεις αναφέρουν ότι μεγάλοι βραχείς του στομάχου μπορεί να προκαλέσουν υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (π.χ. κολπική ταχυκαρδία, κολπικό πτερυγισμό) αλλά και εκτακτοσυστολές(έκτακτα ηλεκτρικά ερεθίσματα από κόλπους ή κοιλίες). Συγκεκριμένα, σε επισκόπηση περιστατικών αναφέρεται ότι οι πάσχοντες με μεγάλη διαφραγματοκήλη μπορεί να παρουσιάσουν σύμπλοκες αρρυθμίες όπως κολπική μαρμαρυγή, κολπικό πτερυγισμό, υπερκοιλιακές παροξυσμικές ταχυκαρδίες, ακόμα και κοιλιακή ταχυκαρδία. Άλλες παρατηρήσεις έχουν δείξει λανθάνουσες βραδυκαρδίες ή άλλα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα μετά από μεγάλη διάταση του στομάχου. Συνολικά, οι μελέτες επιβεβαιώνουν ότι σε ορισμένα άτομα η διαφραγματοκήλη μπορεί να είναι «υπέρ-βαρή» παράγοντας κινδύνου για αρρυθμίες, ιδίως όταν συνυπάρχει έντονη παλινδρόμηση ή μηχανική πίεση του καρδιακού μυός

Παθοφυσιολογία: πνευμονογαστρικό νεύρο και μηχανική πίεση

Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για το πώς η στομαχο-οισοφαγική παθολογία προκαλεί καρδιακές αρρυθμίες. Μία κοινή εξήγηση είναι το αποκαλούμενο σύνδρομο Roemheld ή γαστροκαρδιακό φαινόμενο, όπου προβλήματα του πεπτικού διευρύνουν ή ερεθίζουν το πνευμονογαστρικό (αγγειακό-γαστρικό) νεύρο που ρυθμίζει τον καρδιακό ρυθμό. Η εκτεταμένη γαστρική διάταση (π.χ. από μεγάλη διαφραγματοκήλη) ή η χρόνια παλινδρόμηση οξέος μπορούν να διεγείρουν το πνευμονογαστρικό, αυξάνοντας τον βόθρο του νεύρου. Αυτή η νευρική διέγερση μπορεί να πυροδοτήσει αίσθημα ταχυκαρδίας ή ακόμα και επιπλοκές όπως τη λεγόμενη «βραδυ-ταχύ» αρρυθμία. Επιπλέον, μηχανική πίεση του οισοφάγου ή του στομάχου πάνω στην καρδιά μπορεί να οδηγήσει σε τοπικές αλλά και αντανακλαστικές αγωγιμότητες.

Αναφορικά με τη μηχανική πίεση, μελέτηση καρδιακής τομογραφίας και ακτινογραφιών έχει δείξει ότι η διαφραγματοκήλη μπορεί να έρχεται σε στενή επαφή με τον αριστερό κόλπο ή την κοιλία, προκαλώντας χωροκατακτητική πίεση. Αυτό πιθανώς οδηγεί σε διαταραχές του ηλεκτρικού φορτίου (π.χ. στεφανιαία ισχαιμία μικρής έκτασης ή μπλοκαρίσματα αγωγής) και σε εναλλακτική διαδρομή του ερεθίσματος (re-entry). Είναι πιθανό η χρόνια συμπίεση της αριστερής κοιλίας από την κήλη να δημιουργεί περιοχές σχετικής ισχαιμίας ή μπλοκαρίσματος αγωγών, ευνοώντας επικυκλοφορία και ταχυκαρδίες. Άλλη πιθανότητα είναι το ίδιο το ερέθισμα από τον εξωτερικό αντίχειρα: η επαφή της κήλης με τον αριστερό κόλπο ή τις πνευμονικές φλέβες ίσως ενεργοποιεί εστίες εκπόλωσης (παρόμοια με τα ετερότοπα κύτταρα που προκαλούν ΚΜ).

Τέλος, έχει υποστηριχθεί ότι το οξειδωτικό stress από τη χρόνια φλεγμονή του οισοφάγου (όπως σε παλινδρόμηση) μπορεί να «μεταβιβάσει» χημικούς ή νευρικούς μηχανισμούς στην καρδιά. Με λίγα λόγια, γαστρεντερικά προβλήματα και καρδιακός ρυθμός συνδέονται μέσω σύνθετων μηχανισμών: ερεθισμός πνευμονογαστρικού, μηχανική πίεση και κοινού “καρδιο-οισοφαγικού” αντανακλαστικού έχουν όλα αναφερθεί ως πιθανοί διαμεσολαβητές των αρρυθμικών συμπτωμάτων.

Διάκριση γαστρεντερικών vs καρδιολογικών συμπτωμάτων

Η κλινική διάκριση των συμπτωμάτων είναι σημαντική. Συχνά οι ασθενείς δεν είναι βέβαιοι αν ο πόνος ή οι παλμοί προέρχονται από την καρδιά ή το πεπτικό σύστημα. Υπάρχουν όμως χαρακτηριστικές διαφορές. Για παράδειγμα, ο πόνος του γαστροοισοφαγικού (όπως σε παλινδρόμηση ή διαφραγματοκήλη) περιγράφεται συνήθως ως καυστικός ή καυστικός πόνος πίσω από το στέρνο, που συχνά επιδεινώνεται μετά το φαγητό και όταν ξαπλώνει ο ασθενής. Συχνά συνοδεύεται από αναγωγή οξέος, καύσο ή βράγχος φωνής. Αντίθετα, ο πόνος από ισχαιμία (στηθάγχη/έμφραγμα) είναι περισσότερο σφιχτικός/πιεστικός, διαρκεί αρκετά λεπτά, μπορεί να ακτινοβολεί σε λαιμό/πλάτη/αριστερό χέρι και συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εφίδρωση, δύσπνοια, ναυτία. Επιπλέον, οι παλμοί από γαστρεντερική αιτία (π.χ. ροή οξέος ή διάταση στομάχου) είναι καταρχήν ακανόνιστοι και συνήθως συσχετίζονται με έντονα γεύματα· ενώ οι καρδιακές αρρυθμίες παρουσιάζονται ανεξάρτητα από τη διατροφή και επιβεβαιώνονται με ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τα βασικά χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων:

Σημειώνεται ότι οι ανωτέρω διαφορές είναι γενικές – σε αμφίβολες περιπτώσεις πάντα συστήνεται ιατρικός έλεγχος με επείγον καρδιολογικό παράγοντα.

Διάγνωση

Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης γίνεται κυρίως με απεικονιστικές εξετάσεις του πεπτικού συστήματος. Συχνά η κήλη αποκαλύπτεται τυχαία σε απλή ακτινογραφία θώρακος ή σε έλεγχο για γαστρικά ενοχλήματα. Αν υπάρχει υποψία, γίνονται βαριούχο γεύμα (esophagram) και γαστροσκόπηση (άνω ενδοσκόπηση) για να επιβεβαιωθεί η παρουσία κήλης και να εκτιμηθεί η βαρύτητά της. Επίσης μετρήσεις πίεσης οισοφάγου (μανόμετρο) μπορούν να εκτιμήσουν τη λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Παράλληλα, σε ασθενείς με υποψία αρρυθμίας γίνονται καρδιολογικές εξετάσεις. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) είναι βασικό τεστ για ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής ή άλλων αρρυθμιών. Ο φορητός βηματοδότης Holter καταγράφει ρυθμό 24-48 ώρες, αποκαλύπτοντας παροξυσμικές ταχυκαρδίες ή εκτακτοσυστολές. Επίσης διενεργείται υπερηχογράφημα καρδιάς (ηχωκαρδιογράφημα) για να εκτιμηθεί η μορφολογία και λειτουργία της καρδιάς, καθώς η ίδια η κήλη μπορεί να προκαλέσει μεταβολές στον αριστερό κόλπο ή στην κοιλία. Αν παραμένει αμφιβολία για τη φύση των συμπτωμάτων, μπορεί να χρειαστεί καρδιολογική δοκιμασία κόπωσης ή άλλα εξειδικευμένα τεστ.

Αντιμετώπιση και πρόληψη

Η θεραπεία στοχεύει τόσο στο γαστρεντερικό σύμπτωμα (παλινδρόμηση, καούρα) όσο και στις αρρυθμίες εάν υπάρχει ανάγκη. Οι πρώτες παρεμβάσεις αφορούν φάρμακα και τροποποίηση του τρόπου ζωής:

• Φαρμακευτική αγωγή (πεπτικά): Συνιστώνται αντιόξινα για ανακούφιση από την καούρα και παράγοντες που μειώνουν την παραγωγή γαστρικού οξέος. Συγκεκριμένα, δίνουν αναστολείς H₂ (π.χ. ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη) και κυρίως αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI) (π.χ. λανσοπραζόλη, ομεπραζόλη), οι οποίοι περιορίζουν δραστικά την οξύτητα και επιτρέπουν την επούλωση του οισοφαγικού βλεννογόνου. Αυτά δεν «κλείνουν» την κήλη, αλλά ελέγχουν τα συμπτώματα. Εάν τεκμηριωθούν αρρυθμίες (π.χ. κολπική μαρμαρυγή με γρήγορο ρυθμό), εφαρμόζονται και οι αντίστοιχες καρδιολογικές θεραπείες (βήτα-αναστολείς, αντιαρρυθμικά, καρδιομετατροπή κ.ά.), όπως σε κάθε άλλη περίπτωση ΚΜ.

• Τρόπος ζωής: Πολλές φορές οι αλλαγές στον τρόπο ζωής βοηθούν σημαντικά. Συνίσταται απώλεια βάρους αν υπάρχει παχυσαρκία, αποφυγή μεγάλης ποσότητας φαγητού ή λιπαρών γευμάτων που προκαλούν διάταση του στομάχου, μειωμένη πρόσληψη αλκοόλ, καφεΐνης και σοκολάτας (ουσίες που χαλαρώνουν τον κατώτερο σφιγκτήρα). Συνιστώνται μικρά, συχνά γεύματα αντί για λίγα μεγάλα. Μετά το φαγητό να αποφεύγεται το ξάπλωμα για 2–3 ώρες και το βράδυ το κρεβάτι να έχει ανυψωμένο το προσκέφαλο κατά 15–20 cm, ώστε η βαρύτητα να περιορίζει την παλινδρόμηση. Τέλος, διακοπή καπνίσματος και αποφυγή στενών ρούχων βοηθούν στη μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Αυτές οι παρεμβάσεις συχνά μειώνουν το αίσθημα παλμών «από το στομάχι», καθώς επιπλέον περιορίζουν την έκλυση οξέων και την ερεθιστική επίδραση στο πνευμονογαστρικό.

• Χειρουργική αποκατάσταση: Αν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη φαρμακευτική αγωγή ή αν η κήλη είναι πολύ μεγάλη, ενδείκνυται εγχείρηση επισκευής. Η χειρουργική επέμβαση (συνήθως λαπαροσκοπική θολοπλαστική τύπου Nissen) επιστρέφει το στομάχι στη θέση του και μικραίνει το χάσμα του διαφράγματος. Αυτό διορθώνει την παλινδρόμηση οξέων και, σύμφωνα με μελέτες, εξασφαλίζει πάνω από 90% επιτυχία στη διακοπή των συμπτωμάτων παλινδρόμησης. Στους ασθενείς με διαφραγματοκήλη που προκαλούσε αρρυθμίες, η επιδιόρθωσή της συχνά βελτιώνει και το καρδιακό ρυθμό (λιγότερες εξάρσεις μαρμαρυγής ή παροξύνσεις ταχυκαρδιών), επιβεβαιώνοντας τον «μηχανικό» ρόλο της κήλης στις αρρυθμίες.

Σε κάθε περίπτωση, η αντιμετώπιση είναι εξατομικευμένη. Οι ελαφρές διαφραγματοκήλες με ήπια συμπτώματα μπορεί να αντιμετωπιστούν συντηρητικά (φάρμακα + διαιτητικές αλλαγές), ενώ οι επίμονες ή πολύ μεγάλες απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση. Είναι πάντοτε σημαντική η συνεργασία γαστρεντερολόγου και καρδιολόγου για ολοκληρωμένη αξιολόγηση των συμπτωμάτων, ώστε να μην παραβλεφθεί επικίνδυνη καρδιακή πάθηση και να μην αντιμετωπιστεί λανθασμένα μόνο ως «πεπτικό πρόβλημα»– καλύτερος γενικός χειρουργός – καλύτεροι γενικοί χειρουργοί – κορυφαίοι γενικοί χειρουργοί στην Anydoctor.gr –