Τι είναι ο καρκίνος ωοθηκών

Ο καρκίνος ωοθηκών είναι κακοήθης νεοπλασία που αναπτύσσεται στις ωοθήκες ή, στενά συνδεδεμένα, στις σάλπιγγες και στο περιτόναιο. Στην πράξη μιλάμε για ένα «φάσμα» νόσων με κοινή κλινική συμπεριφορά και θεραπευτικές αρχές. Η συχνότερη μορφή είναι ο επιθηλιακός καρκίνος ωοθηκών (ιδίως ο υψηλού βαθμού ορώδης), ενώ σπανιότερα εμφανίζονται γοναδοκυτταρικοί και στρωματικοί όγκοι. Σήμερα γνωρίζουμε ότι πολλά υψηλού βαθμού ορώδη καρκινώματα ξεκινούν από το τελικό τμήμα της σάλπιγγας και όχι από την ίδια την ωοθήκη, γεγονός που επηρεάζει την πρόληψη και τη χειρουργική στρατηγική.

Επιδημιολογία και επιβίωση

Ο καρκίνος ωοθηκών είναι η πιο θανατηφόρα γυναικολογική κακοήθεια επειδή συχνά διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Τα νεότερα στοιχεία των SEER/ACS δείχνουν πενταετή σχετική επιβίωση περίπου 51% συνολικά. Η επιβίωση εξαρτάται έντονα από το στάδιο: εντοπισμένη νόσος ~92%, περιφερειακή ~71%, απομακρυσμένες μεταστάσεις ~32%. Δυστυχώς, μόνο μειοψηφία διαγιγνώσκεται σε πρώιμο στάδιο.

Παράγοντες κινδύνου και προστατευτικοί παράγοντες

Κίνδυνο αυξάνουν: ηλικία, οικογενειακό ιστορικό ή παθογόνες μεταλλάξεις (ιδίως BRCA1/2 και βλάβες οδού ομόλογου ανασυνδυασμού/HRD), ενδομητρίωση (για ορισμένους υπότυπους), και ορισμένοι ορμονικοί παράγοντες που παρατείνουν τις ωορρηξίες. Προστατευτικά δρουν η χρήση συνδυασμένων αντισυλληπτικών, η κύηση, ο θηλασμός, η απολίνωση σαλπίγγων και η προφυλακτική σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή σε φορείς υψηλού κινδύνου.

Γυναίκες με προσωπικό/οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού/ωοθηκών ή καταγωγή με αυξημένη πιθανότητα BRCA1/2 πρέπει να υποβάλλονται σε εκτίμηση κινδύνου και, όπου ενδείκνυται, σε γενετική συμβουλευτική/έλεγχο. Η σύσταση αυτή υποστηρίζεται από την USPSTF.

Συμπτώματα και πότε να ζητήσω αξιολόγηση

Η νόσος μπορεί να είναι ύπουλη στα αρχικά στάδια. Επίμονα (σχεδόν καθημερινά για >2–3 εβδομάδες) φουσκώματα, πρώιμος κορεσμός/ναυτία, πυελικός ή κοιλιακός πόνος/πίεση, συχνοουρία ή αλλαγές κενώσεων πρέπει να αξιολογούνται. Ειδικά σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, η παρουσία επίμονων συμπτωμάτων ή ανεξήγητης απώλειας βάρους απαιτεί ιατρικό έλεγχο.

Υπάρχει πληθυσμιακός προληπτικός έλεγχος (screening);

Όχι για τις γυναίκες μέσου κινδύνου. Τα τεστ CA-125 και διακολπικό υπερηχογράφημα δεν μειώνουν τη θνητότητα και οδηγούν σε ψευδώς θετικά και περιττές επεμβάσεις. Η USPSTF συνιστά να μην γίνεται screening στον γενικό πληθυσμό. Εξαίρεση αποτελούν προγράμματα εντός μελετών ή εξατομικευμένες στρατηγικές για ομάδες υψηλού κινδύνου στο πλαίσιο εξειδικευμένων κέντρων.

Βασικοί τύποι και ιστολογικοί υπότυποι

• Επιθηλιακοί όγκοι: περίπου 90% των περιπτώσεων. Κύριοι υπότυποι: υψηλού βαθμού ορώδες (HGSC), χαμηλού βαθμού ορώδες, ενδομητριοειδές, διαυγοκυτταρικό, βλεννώδες. Κάθε υπότυπος έχει διακριτή βιολογία, ευαισθησία στη χημειοθεραπεία και πρόγνωση.

• Γοναδοκυτταρικοί όγκοι: σπανιότεροι, συνήθως σε νεαρότερες γυναίκες, συχνά ιάσιμοι με συντηρητική χειρουργική και πλατινοειδή χημειοθεραπεία.

• Στρωματικοί/σεξο-χορδικοί: προέρχονται από τα ορμονοπαραγωγά κύτταρα, μπορεί να εκκρίνουν ορμόνες και να ανταποκρίνονται σε ορμονοθεραπεία.

Διάγνωση: από την υποψία στην τεκμηρίωση

Η διερεύνηση ξεκινά με κλινική εξέταση και διακολπικό υπερηχογράφημα από έμπειρο ακτινολόγο/γυναικολόγο. Σε ύποπτα ευρήματα, χρησιμοποιούνται δείκτες (π.χ. CA-125, HE4) και αλγόριθμοι κινδύνου (π.χ. ROMA) ως συμπληρωματικά εργαλεία, ποτέ ως αυτόνομα τεστ. Η αξονική/μαγνητική τομογραφία βοηθούν στη χαρτογράφηση της κοιλιακής νόσου και στον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Η παθολογοανατομική τεκμηρίωση προκύπτει συνήθως κατά τη χειρουργική σταδιοποίηση/κυτταρομείωση ή κατ’ εξαίρεση με βιοψία όταν σχεδιάζεται νεοεπικουρική θεραπεία.

Στην πρώτη διάγνωση ενδείκνυνται μοριακοί έλεγχοι (τουλάχιστον BRCA1/2 και HRD), διότι επηρεάζουν την επιλογή στοχευμένων θεραπειών και συντήρησης.

Σταδιοποίηση με βάση το figo

Η σταδιοποίηση ακολουθεί το σύστημα FIGO για ωοθήκη/σάλπιγγα/περιτόναιο.

• Στάδιο I: νόσος περιορισμένη στις ωοθήκες/σάλπιγγες.

• Στάδιο II: επέκταση σε πύελο.

• Στάδιο III: περιτοναϊκή επέκταση εκτός πυέλου ή/και μόνο οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενική νόσος (αναθεωρήσεις σε IIIA1(i)/(ii) κ.λπ.).

• Στάδιο IV: απομακρυσμένες μεταστάσεις (π.χ. ηπατικό παρέγχυμα, υπεζωκοτικό υγρό με κακοήθη κύτταρα).
  Η ορθή σταδιοποίηση έχει κρίσιμη προγνωστική και θεραπευτική αξία.

Θεραπευτικές αρχές

Χειρουργική σταδιοποίηση και κυτταρομείωση

Θεμέλιο της αντιμετώπισης είναι η εξειδικευμένη χειρουργική από ομάδα γυναικολογικής ογκολογίας. Σε πρώιμη νόσο απαιτείται πλήρης σταδιοποίηση. Σε προχωρημένα στάδια, στόχος είναι η βέλτιστη κυτταρομείωση με μηδενικό ή ελάχιστο υπόλειμμα (<1 cm), καθώς αυτό σχετίζεται με καλύτερη επιβίωση. Σε επιλεγμένες νέες γυναίκες με πολύ πρώιμη, χαμηλού κινδύνου νόσο μπορεί να εξεταστεί διατήρηση γονιμότητας.

Χημειοθεραπεία πλατίνας

Τυπικό σχήμα είναι καρβοπλατίνη + πακλιταξέλη ανά 3 εβδομάδες, ως επικουρική μετά από αρχική κυτταρομείωση ή ως νεοεπικουρική πριν από το χειρουργείο όταν η άμεση πλήρης κυτταρομείωση δεν είναι εφικτή/ασφαλής.

Αντιαγγειογενετικοί παράγοντες

Ο bevacizumab (αντί-VEGF) μπορεί να προστεθεί στην πρώτη γραμμή (μετά από κατάλληλη επιλογή ασθενών υψηλού κινδύνου) και να συνεχιστεί ως συντήρηση, βελτιώνοντας ελεύθερο νόσου διάστημα.

Αναστολείς parp (συντήρηση πρώτης γραμμής και υποτροπή)

Οι PARP αναστολείς (π.χ. olaparib, niraparib, rucaparib) έχουν αλλάξει την πορεία της νόσου, ιδιαίτερα σε BRCA-μεταλλαγμένους και HRD-θετικούς όγκους. Στην πρώτη γραμμή, μετά από ανταπόκριση στην πλατίνα, χρησιμοποιούνται:

• Olaparib + bevacizumab ως συντήρηση για HRD-θετική προχωρημένη νόσο.

• Olaparib μονοθεραπεία σε BRCA-μεταλλαγμένους.

• Niraparib σε επιλεγμένα πλαίσια σύμφωνα με τις ισχύουσες άδειες/οδηγίες.

Τα τελευταία χρόνια υπήρξαν ρυθμιστικές αναθεωρήσεις που περιορίζουν ενδείξεις στη νόσο υποτροπής και επικαιροποιούν τα κριτήρια επιλογής. Η κλινική πρακτική οφείλει να ευθυγραμμίζεται με τις ευρωπαϊκές/εθνικές εγκρίσεις και τα ESMO/ASCO δεδομένα επιβίωσης μακράς διάρκειας.

Ανοσοθεραπεία και άλλες στοχευμένες θεραπείες

Η ανοσοθεραπεία έχει περιορισμένο αποδεδειγμένο ρόλο στον επιθηλιακό καρκίνο ωοθηκών, με εξαίρεση βιοδείκτες όπως MSI-H/dMMR που είναι σπάνιοι. Σε ειδικούς υπότυπους ή μοριακά προφίλ μπορεί να εξεταστούν θεραπείες εκτός ένδειξης ή εντός κλινικών μελετών. Η συμμετοχή σε μελέτες είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Εξατομίκευση με βάση βιοδείκτες

Η συστηματική δοκιμή για BRCA1/2 (βλαστικές και/ή σωματικές μεταλλάξεις) και για HRD πρέπει να διενεργείται στη διάγνωση του υψηλού βαθμού μη βλεννώδους καρκινώματος, ώστε να καθοριστεί η επιλεξιμότητα για PARP αναστολείς και συνδυασμούς. Μαζί με την παθολογοανατομική τυποποίηση, αποτελεί κεντρικό στοιχείο της σύγχρονης ογκολογίας ακριβείας.

Διαχείριση υποτροπής

Η υποτροπή παραμένει συχνή, ιδίως στα προχωρημένα στάδια. Η στρατηγική εξαρτάται από το χρονικό διάστημα από την τελευταία πλατίνα (πλατινο-ευαίσθητη έναντι πλατινο-ανθεκτικής), τα προηγούμενα φάρμακα, τις τοξικότητες και τους στόχους του ασθενούς. Επιλογές περιλαμβάνουν επαναθεραπεία με πλατίνα, μη πλατινούχα σχήματα, bevacizumab και, σε κατάλληλες περιπτώσεις, συντήρηση με PARP σύμφωνα με τις ισχύουσες άδειες (περιορισμένες σε συγκεκριμένες ομάδες μετά από πρόσφατες τροποποιήσεις). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να συζητηθεί δευτερογενής κυτταρομείωση.

Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει τακτική κλινική αξιολόγηση, εξατομικευμένη χρήση δεικτών (π.χ. CA-125 σε όσες ήταν θετικός προ θεραπείας) και απεικόνιση βάσει συμπτωμάτων/ευρημάτων, όχι μηχανιστικά ανά τρίμηνο χωρίς ένδειξη. Ο στόχος είναι η έγκαιρη ανίχνευση κλινικά σημαντικής υποτροπής και η ολιστική διαχείριση συμπτωμάτων.

Πρόγνωση: τι επηρεάζει την επιβίωση

Σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες είναι: στάδιο κατά τη διάγνωση, όγκος υπολειμματικής νόσου μετά το χειρουργείο, ιστολογικός υπότυπος/βαθμός και μοριακά χαρακτηριστικά (BRCA/HRD). Η πρόσβαση σε εξειδικευμένα κέντρα και η ολοκληρωμένη διεπιστημονική φροντίδα συνδέονται με καλύτερα αποτελέσματα.

Γονιμότητα, εγκυμοσύνη και σεξουαλική υγεία

Σε πρώιμα στάδια επιλεγμένων τύπων (π.χ. ορισμένοι γοναδοκυτταρικοί ή στρωματικοί όγκοι) μπορεί να γίνει συντηρητική χειρουργική με διατήρηση μήτρας/υγιούς ωοθήκης. Πριν από χημειοθεραπεία, συζητούμε κρυοσυντήρηση ωαρίων/εμβρύων. Μετά τη θεραπεία, η σεξουαλική λειτουργία, τα εξάψεις, η οστεοπόρωση και οι ψυχοσεξουαλικές επιπτώσεις χρειάζονται στοχευμένη υποστήριξη. Οι αποφάσεις για ορμονική θεραπεία λαμβάνονται εξατομικευμένα.

Υποστηρικτική και παρηγορική φροντίδα

Ο πόνος, η κόπωση, οι γαστρεντερικές διαταραχές, το άγχος/κατάθλιψη και τα κοινωνικοοικονομικά ζητήματα επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Η ενσωματωμένη παρηγορική φροντίδα από την αρχή βελτιώνει συμπτώματα και ικανοποίηση. Η διατροφή, η σωματική άσκηση και η διαχείριση βάρους συμβάλλουν στη συνολική υγεία χωρίς να αντικαθιστούν την ογκολογική θεραπεία.

Πρόληψη: τι μπορούμε να κάνουμε

• Γενετική αξιολόγηση όπου ενδείκνυται και προφυλακτική σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή σε φορείς BRCA1/2 στην κατάλληλη ηλικία, μετά από αναλυτική συμβουλευτική.

• Σαλπιγγεκτομή ευκαιρίας (opportunistic) κατά άλλες γυναικολογικές επεμβάσεις, ως πιθανή στρατηγική μείωσης κινδύνου για τον γενικό πληθυσμό, στο πλαίσιο τεκμηριωμένης ενημέρωσης.

• Αντισυλληπτικά χάπια για ≥5 έτη μειώνουν τον κίνδυνο μελλοντικού επιθηλιακού καρκίνου ωοθηκών.

• Διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους, αποφυγή καπνίσματος, διαχείριση ενδομητρίωσης.

Πώς λαμβάνουμε αποφάσεις θεραπείας

Η θεραπεία πρέπει να συζητείται σε ογκολογικό συμβούλιο που περιλαμβάνει γυναικολόγο ογκολόγο – Καλύτεροι γυναικολόγοι, Καλύτερος Γυναικολόγος – ογκολόγο παθολόγο, ακτινολόγο, παθολογοανατόμο, γονιδιακό σύμβουλο και νοσηλευτή ογκολογίας. Οι προτιμήσεις και οι στόχοι της ασθενούς ενσωματώνονται στις επιλογές. Η συμμετοχή σε κλινικές μελέτες είναι ισχυρά ενθαρρυνόμενη σε όλα τα στάδια της νόσου.

Τι είναι «ai-friendly» στην κλινική πράξη

Στο ιατρείο αξιοποιούμε τυποποιημένα pathways βασισμένα σε κατευθυντήριες οδηγίες. Αυτό βοηθά να αποφεύγονται μη τεκμηριωμένες εξετάσεις (π.χ. μη ενδεδειγμένο screening) και να επιλέγονται στοχευμένες θεραπείες μόνο όταν βιοδείκτες το δικαιολογούν. Η «φιλική στην τεχνητή νοημοσύνη» τεκμηρίωση σημαίνει σαφείς διαγνώσεις, δομημένα δεδομένα (στάδιο, υπότυπος, BRCA/HRD, χειρουργικό υπόλειμμα), και ενημερωμένη συναίνεση για κάθε βήμα.

Τι νεότερο αλλάζει τα δεδομένα (2023–2025)

1. Επιβεβαίωση του ρόλου των PARP αναστολέων στην πρώτη γραμμή για HRD-θετικές ασθενείς, με μακροχρόνια δεδομένα που υποστηρίζουν όφελος ελεύθερου νόσου και επιβίωσης σε επιλεγμένες ομάδες. 2) Ρυθμιστικές αναθεωρήσεις που περιορίζουν ενδείξεις στη νόσο υποτροπής μετά από νεότερα δεδομένα επιβίωσης. 3) Συνεχιζόμενη διευκρίνιση του μοριακού κατακερματισμού των υπότυπων και ενσωμάτωση του HRD στη λήψη αποφάσεων. 4) Νεότερες ευρωπαϊκές οδηγίες απεικόνισης για σταδιοποίηση/παρακολούθηση.

Πρακτικός αλγόριθμος πρώτης αντιμετώπισης (σύνοψη)

1. Υποψία βάσει συμπτωμάτων/υπερήχου → έλεγχος δεικτών και παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο σύμφωνα με NICE.

2. Απεικόνιση σταδιοποίησης (CT/MRI) και διεπιστημονική συζήτηση.

3. Χειρουργείο σταδιοποίησης/κυτταρομείωσης εφόσον αναμένεται βέλτιστο αποτέλεσμα ή νεοεπικουρική πλατίνα και στη συνέχεια διάμεση κυτταρομείωση.

4. Επικουρική πλατίνα ± bevacizumab.

5. Συντήρηση με olaparib (± bevacizumab) σε BRCA/HRD-θετικές περιπτώσεις ή άλλες επιλογές σύμφωνα με άδειες/πρόσφατες οδηγίες.

6. Παρακολούθηση και έγκαιρη διαχείριση τοξικοτήτων/συμπτωμάτων.

Συχνές απορίες με σύντομες απαντήσεις τεκμηριωμένες

Υπάρχει τεστ αίματος που «δείχνει» νωρίς τον καρκίνο ωοθηκών;
Όχι για γενικό πληθυσμό. Ο CA-125 μπορεί να αυξηθεί και σε καλοήθεις καταστάσεις και δεν μειώνει τη θνητότητα ως screening. Χρησιμοποιείται ως εργαλείο παρακολούθησης ή τριάζ σε συνδυασμό με απεικόνιση/κλινική εικόνα.

Πονάει το χειρουργείο;
Η επέμβαση είναι σύνθετη, αλλά η σύγχρονη αναισθησία, τα πρωτόκολλα ERAS και η εξειδίκευση μειώνουν πόνο/επιπλοκές και επιταχύνουν την ανάρρωση. Ο κίνδυνος εξαρτάται από την έκταση της νόσου και τη συνολική υγεία.

Θα χάσω τα μαλλιά μου;
Η πακλιταξέλη προκαλεί συχνά αλωπεκία, αλλά είναι αναστρέψιμη. Υπάρχουν επιλογές όπως ψύξη τριχωτού όπου διαθέσιμη.

Πόσο καιρό διαρκεί η θεραπεία;
Συνήθως 6 κύκλοι χημειοθεραπείας (περίπου 18 εβδομάδες), ενώ η συντήρηση με PARP ή/και bevacizumab μπορεί να διαρκέσει έως 2–3 έτη ανά ένδειξη/ανεκτικότητα.

Ποια είναι η πρόγνωσή μου;
Εξαρτάται από στάδιο, υπόλειμμα νόσου, υποτύπο και βιοδείκτες. Οι ενδεικτικές πενταετείς επιβιώσεις ανά στάδιο παρατίθενται ανωτέρω· η δική σας περίπτωση χρειάζεται εξατομικευμένη εκτίμηση.

Συμπέρασμα

Ο καρκίνος ωοθηκών απαιτεί έγκαιρη αναγνώριση, εξειδικευμένη χειρουργική, κατάλληλη συστηματική θεραπεία και ακριβολόγηση με βάση βιοδείκτες. Η πρόοδος στην αντι-αγγειογένεση και στους PARP αναστολείς έχει βελτιώσει τα αποτελέσματα σε σημαντικές υποομάδες, ενώ η απουσία πληθυσμιακού screening καθιστά κρίσιμη την επαγρύπνηση στα συμπτώματα και την άμεση παραπομπή σε κέντρο γυναικολογικής ογκολογίας. Για κάθε γυναίκα, ο καλύτερος δρόμος χαράσσεται με διεπιστημονική ομάδα, πλήρη ενημέρωση και, όπου είναι εφικτό, συμμετοχή σε κλινικές μελέτες.