Επιγαστρική κήλη: Αίτια και αντιμετώπιση!

Τι είναι η Επιγαστρική Κήλη;

Σχηματική απεικόνιση επιγαστρικής κήλης (διόγκωση στη μέση γραμμή, επάνω από τον ομφαλό). Η επιγαστρική κήλη – γνωστή και ως κήλη λευκής γραμμής – είναι μια μορφή κοιλιακής κήλης που εμφανίζεται στη μέση γραμμή του άνω μέρους της κοιλιάς, μεταξύ του στέρνου και του ομφαλού. Πρόκειται για έξοδο ενδοκοιλιακού περιεχομένου (συνήθως τμήμα του επίπλον ή λεπτού εντέρου) μέσα από ένα χάσμα (άνοιγμα) στο ινώδες τοίχωμα της λευκής γραμμής, με αποτέλεσμα να δημιουργείται μια μικρή προεξοχή κάτω από το δέρμα. Η επιγαστρική κήλη παρουσιάζεται σαν ένα μικρό ογκίδιο ή «φούσκωμα» στο πάνω μέρος της κοιλιάς, πάνω από τον ομφαλό, το οποίο στα αρχικά στάδια μπορεί να ανατάσσεται (να πιέζεται προς τα μέσα) και να γίνεται λιγότερο εμφανές όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος. Συχνά μάλιστα, λόγω του μικρού μεγέθους της, μπορεί να συγχέεται αρχικά με λιπωματώδη όγκο (λίπωμα) στην περιοχή Σε ορισμένες περιπτώσεις η διόγκωση παραμένει μόνιμη και μπορεί να προκαλεί ενόχληση ή πόνο κατά τις κινήσεις του ασθενούς.

Αίτια και Παράγοντες Κινδύνου

Η επιγαστρική κήλη διαμορφώνεται όταν το κοιλιακό τοίχωμα αδυνατίσει ή υποστεί ρήξη στη μέση γραμμή λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, επιτρέποντας σε μέρος ενός οργάνου ή λιπώδους ιστού να προβάλλει προς τα έξω. Παρά το ότι οι επιγαστρικές κήλες είναι σχετικά σπάνιες (περίπου 2–3% όλων των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος), εμφανίζονται συχνότερα σε ενήλικες ηλικίας περίπου 30–60 ετών, με τους άνδρες να προσβάλλονται σχεδόν τρεις φορές συχνότερα από τις γυναίκες. Μπορεί όμως να εμφανιστούν και σε γυναίκες (π.χ. κατά την εγκυμοσύνη, λόγω διάτασης των κοιλιακών τοιχωμάτων), καθώς και – πιο σπάνια – σε βρέφη ή παιδιά, συνήθως ως συγγενείς κήλες της λευκής γραμμής που γίνονται εμφανείς στη βρεφική/παιδική ηλικία (συχνότερες στα αγόρια).

Οι κύριοι παράγοντες που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση και συνεπώς ευνοούν την ανάπτυξη μιας επιγαστρικής κήλης περιλαμβάνουν τους ακόλουθους:

• Άρση βαρέων αντικειμένων ή έντονη σωματική καταπόνηση

• Έντονος ή χρόνιος βήχας

• Βαριά χειρωνακτική εργασία

• Παχυσαρκία (υπερβολικό σωματικό βάρος)

• Μεγάλη και απότομη απώλεια βάρους

• Παρουσία ενδοκοιλιακού όγκου (που αυξάνει τον ενδοκοιλιακό χώρο/πίεση)

• Κάπνισμα (που προκαλεί βλάβες στο συνδετικό ιστό και μυϊκή χαλάρωση)

Όλοι οι παραπάνω παράγοντες είτε αυξάνουν απότομα την πίεση μέσα στην κοιλιά είτε συμβάλλουν σε εξασθένηση των κοιλιακών τοιχωμάτων, διευκολύνοντας τη δημιουργία χάσματος στη λευκή γραμμή. Επιπλέον, το ιστορικό εγκυμοσύνης στις γυναίκες και η κληρονομική προδιάθεση (ασθενέστεροι συνδετικοί ιστοί) μπορούν επίσης να διαδραματίσουν ρόλο στην εμφάνιση κήλης.

Συμπτώματα

Στις περισσότερες περιπτώσεις η επιγαστρική κήλη δεν προκαλεί έντονη συμπτωματολογία. Συχνά γίνεται αντιληπτή ως μια ασαφής ενόχληση ή πίεση στην άνω κοιλιακή χώρα, η οποία επιδεινώνεται όταν ο ασθενής στέκεται, κινείται απότομα, φτερνίζεται ή σφίγγεται κατά την αφόδευση. Τυπικά παρατηρείται μια μικρή ψηλαφητή διόγκωση ανάμεσα στο στέρνο και τον ομφαλό (στη μέση γραμμή) που μοιάζει με λίπωμα και συνήθως εξαφανίζεται όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, επανεμφανιζόμενη σε όρθια στάση.

Μερικοί ασθενείς, ιδιαίτερα όταν η κήλη μεγαλώνει, μπορεί να εμφανίσουν πιο σαφή συμπτώματα. Αυτά περιλαμβάνουν πόνο ή αίσθημα καύσου στην περιοχή της κήλης, φούσκωμα/μετεωρισμό, ναυτία ή ακόμη και έμετο, ιδιαίτερα μετά από μεγάλα γεύματα. Ο πόνος συνήθως επιδεινώνεται κατά τη δραστηριότητα ή την έντονη σύσπαση των κοιλιακών. Πρέπει να σημειωθεί ότι αρκετές επιγαστρικές κήλες παραμένουν ασυμπτωματικές και μπορεί να ανακαλυφθούν τυχαία κατά τη φυσική εξέταση για άλλο λόγο.

Επιπλοκές

Αν και σχετικά μικρές σε μέγεθος, οι επιγαστρικές κήλες έχουν σημαντικό κίνδυνο επιπλοκών. Συγκεκριμένα, παρουσιάζουν αυξημένη τάση για περίσφιγξη – δηλαδή να «εγκλωβιστεί» το προβάλλον όργανο μέσα στο άνοιγμα της κήλης – σε μεγαλύτερο ποσοστό συγκριτικά με άλλες κήλες. Η περίσφιξη (εγκλωβισμένη ή «περισφιγμένη» κήλη) είναι μια σοβαρή επιπλοκή όπου το περιεχόμενο της κήλης παγιδεύεται εκτός της κοιλιάς και δεν μπορεί να αναταχθεί (να επιστρέψει πίσω) στο εσωτερικό της κοιλιακής κοιλότητας. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε στραγγαλισμό του οργάνου – δηλαδή στην παρεμπόδιση της αιμάτωσής του – γεγονός που προκαλεί ισχαιμία και νέκρωση του ιστού, αποτελώντας επείγουσα απειλητική για τη ζωή κατάσταση.

Τα σημεία που υποδηλώνουν ότι έχει συμβεί περίσφιγξη/στραγγαλισμός μιας κήλης περιλαμβάνουν: ξαφνική εμφάνιση έντονου, οξέος πόνου στην περιοχή της κήλης, επώδυνη ευαισθησία και ερυθρότητα του δέρματος πάνω από τη διόγκωση, αδυναμία ανάταξης της κήλης (το εξόγκωμα δεν «μπαίνει» πλέον μέσα με πίεση) και συμπτώματα εντερικής απόφραξης, όπως ναυτία και έμετοι. Η εμφάνιση τέτοιων συμπτωμάτων αποτελεί χειρουργικό επείγον που απαιτεί άμεση ιατρική αξιολόγηση και, κατά κανόνα, επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την ανάταξη και αποκατάσταση της κήλης. Εάν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, μια στραγγαλισμένη κήλη μπορεί να οδηγήσει σε γάγγραινα του εντέρου ή του ιστού που έχει παγιδευτεί και σοβαρή γενικευμένη λοίμωξη (περιτονίτιδα). Ευτυχώς, αυτές οι επιπλοκές είναι αποτρέψιμες με την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της κήλης.

Διάγνωση

Η διάγνωση της επιγαστρικής κήλης συνήθως γίνεται με κλινική εξέταση από ειδικό χειρουργό. Ο ιατρός θα ψηλαφήσει το κοιλιακό τοίχωμα του ασθενούς σε όρθια και κατακεκλιμένη θέση και κατά τη διάρκεια αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. όταν ο ασθενής σφίγγεται), ώστε να εντοπίσει το χαρακτηριστικό εξόγκωμα. Ένα σημαντικό στοιχείο στη διάγνωση είναι η διαφορική διάγνωση από τη διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών – μια κατάσταση που επίσης εμφανίζει προπέτεια στη μέση γραμμή του ανώτερου κοιλιακού τοιχώματος, αλλά δεν πρόκειται για αληθινή κήλη (είναι απλώς διάσταση/χάσμα μεταξύ των δύο κοιλιακών μυών χωρίς ρήξη της λευκής γραμμής). Στη διάσταση των ορθών κοιλιακών δεν υπάρχει κηλικό σάκο ή περιεχόμενο που να προβάλλει και συνήθως δεν απαιτείται χειρουργική θεραπεία – σε αντίθεση με την επιγαστρική κήλη που αποτελεί πραγματικό άνοιγμα στο κοιλιακό τοίχωμα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιγαστρική κήλη μπορεί να επιβεβαιωθεί μόνο με την κλινική εξέταση. Ωστόσο, όταν η διάγνωση δεν είναι σαφής ή σε παχύσαρκους ασθενείς όπου η ψηλάφηση είναι δυσχερής, μπορούν να χρησιμοποιηθούν απεικονιστικές εξετάσεις. Ο υπερηχογράφος (υπερηχογραφία κοιλιακού τοιχώματος) είναι μια απλή και αποτελεσματική μέθοδος για την ανάδειξη του χάσματος στη λευκή γραμμή και του περιεχομένου της κήλης. Συχνά διενεργείται «δυναμικό υπερηχογράφημα» (δηλ. υπερηχογραφία κατά την ανάταση και σύσπαση των κοιλιακών), ώστε να μετρηθεί με ακρίβεια το μέγεθος του ανοίγματος. Αυτό βοηθά και στον προεγχειρητικό σχεδιασμό, ειδικά αν η κήλη είναι μεγάλη, αλλά και στην ανεύρεση τυχόν πρόσθετων μικρών κηλών της λευκής γραμμής που μπορεί να συνυπάρχουν. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να ζητηθεί αξονική τομογραφία (CT), ιδιαίτερα όταν σχεδιάζεται η χειρουργική αποκατάσταση μεγαλύτερων κοιλιοκηλών ή όταν υπάρχει υποψία περίσφιγξης, ώστε να εκτιμηθεί το περιεχόμενο της κήλης και η κατάσταση των ενδοκοιλιακών οργάνων.

Θεραπεία

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η οριστική θεραπεία για όλες τις κήλες του κοιλιακού τοιχώματος – συμπεριλαμβανομένης της επιγαστρικής κήλης – είναι χειρουργική (δηλ. η σύγκλειση του χάσματος) Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε επιγαστρική κήλη πρέπει να οδηγήσει αμέσως τον ασθενή στο χειρουργείο. Σε περιπτώσεις πολύ μικρών κηλών που δεν προκαλούν συμπτώματα ή περιορισμό στις καθημερινές δραστηριότητες, μπορεί να εφαρμοστεί αρχικά συντηρητική προσέγγιση με προσεκτική παρακολούθηση (“watchful waiting”). Αυτό σημαίνει τακτική ιατρική παρακολούθηση της κήλης και επανεξέταση εάν αλλάξει το μέγεθος ή τα συμπτώματα. Η τακτική της προσεκτικής αναμονής θεωρείται γενικά ασφαλής στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως θα πρέπει να λαμβάνεται σε συνεννόηση με τον θεράποντα χειρουργό, αφού συνεκτιμηθούν οι πιθανοί κίνδυνοι. Πρέπει να τονιστεί ότι μια κήλη δεν υποχωρεί ποτέ αυτόματα με συντηρητικά μέτρα – μπορεί μόνο να παραμείνει στάσιμη για κάποιο διάστημα. Αντίθετα, υπάρχει πιθανότητα με την πάροδο του χρόνου να μεγαλώσει και να αρχίσει να προκαλεί συμπτώματα ή να υποστεί επιπλοκές. Επομένως, η παρακολούθηση χωρίς επέμβαση ενδείκνυται κυρίως όταν ο κίνδυνος από ένα χειρουργείο κρίνεται μεγαλύτερος από το όφελος της άμεσης αποκατάστασης ή όταν η κήλη είναι ασυμπτωματική και πολύ μικρή.

Κατά τη συντηρητική διαχείριση, συστήνεται στον ασθενή να τροποποιήσει παράγοντες που μπορεί να επιδεινώσουν την κήλη. Για παράδειγμα, θα πρέπει να αποφεύγεται η άρση βαριών βαρών και οι πολύ έντονες ασκήσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση, να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά ένας χρόνιος βήχας ή η χρόνια δυσκοιλιότητα (που θα μπορούσαν να επιδεινώσουν το κηλικό χάσμα) και να μειωθεί το σωματικό βάρος σε παχύσαρκους ασθενείς. Η διακοπή του καπνίσματος είναι επίσης επιθυμητή, καθώς το κάπνισμα επηρεάζει αρνητικά την επούλωση των ιστών και συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά κηλών. Τα μέτρα αυτά δεν διορθώνουν την κήλη, αλλά μπορεί να βοηθήσουν στον έλεγχο των συμπτωμάτων και στη μείωση του ρυθμού επιδείνωσής της, καθώς και να βελτιώσουν τις συνθήκες για μια μελλοντική χειρουργική επέμβαση (π.χ. η απώλεια βάρους διευκολύνει το χειρουργείο και μειώνει τις επιπλοκές).

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική επέμβαση είναι η μοναδική οριστική λύση για την επιδιόρθωση μιας επιγαστρικής κήλης, καθώς αποκαθιστά το χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα. Η αρχή της επέμβασης είναι η ανάταξη του περιεχομένου της κήλης πίσω στην κοιλιά και στη συνέχεια η σύγκλειση (ραφή) του ανοίγματος στη λευκή γραμμή, με ταυτόχρονη ενίσχυση της περιοχής ώστε να μην επανασχιστεί. Οι μικρές κήλες μπορούν να συγκλειστούν μόνο με ραφές (πλαστική αποκατάσταση του χάσματος), αλλά για μεγαλύτερα ανοίγματα συνιστάται η χρήση πλέγματος. Το πλέγμα είναι ένα ειδικό χειρουργικό εμφύτευμα (συνθετικό δικτυωτό πλέγμα) που τοποθετείται πάνω ή κάτω από το χάσμα, ενισχύοντας το κοιλιακό τοίχωμα. Η ένδειξη χρήσης πλέγματος εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος του ελλείμματος: για ανοίγματα διαμέτρου μεγαλύτερης από ~2 εκ., η τοποθέτηση πλέγματος θεωρείται απαραίτητη ώστε η σύγκλειση της κήλης να γίνει χωρίς τάση και να μειωθούν στο ελάχιστο οι πιθανότητες υποτροπής. Έρευνες έχουν δείξει ότι η απλή συρραφή (χωρίς πλέγμα) συνοδεύεται από υψηλότερα ποσοστά υποτροπής, ακόμη και σε μικρές κήλες, ενώ η χρήση πλέγματος μειώνει σημαντικά την πιθανότητα επανεμφάνισης της κήλης.

Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με ανοιχτή χειρουργική μέθοδο είτε με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (λαπαροσκοπική ή ρομποτική χειρουργική). Στην παραδοσιακή ανοιχτή επέμβαση, γίνεται μια μικρή τομή στο άνω μέρος της κοιλιάς, πάνω από την περιοχή της κήλης, υπό γενική αναισθησία. Ο χειρουργός ανατάσσει το προβάλλον όργανο και ράβει το χάσμα στη λευκή γραμμή. Εφόσον το μέγεθος του ανοίγματος το απαιτεί, τοποθετείται πλέγμα για την ενίσχυση της περιοχής, προκειμένου να επιτευχθεί ένα ανθεκτικό αποτέλεσμα μακράς διάρκειας. Συνήθως, πριν το χειρουργείο έχει πραγματοποιηθεί υπερηχογράφημα για να εκτιμηθεί ακριβώς το μέγεθος του χάσματος και να αποφασιστεί η χρήση πλέγματος (π.χ. πάνω από 2 εκ.). Η ανοιχτή αποκατάσταση είναι αποτελεσματική, όμως συνεπάγεται μια τομή στο κοιλιακό τοίχωμα – κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε περισσότερο μετεγχειρητικό πόνο και μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης σε σύγκριση με τις νεότερες τεχνικές.

Η σύγχρονη τάση είναι να προτιμώνται οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές καθώς προσφέρουν ορισμένα σημαντικά πλεονεκτήματα για τον ασθενή. Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της επιγαστρικής κήλης σημαίνει ότι η επέμβαση γίνεται μέσω 2-3 πολύ μικρών τομών (μερικών χιλιοστών) στο κοιλιακό τοίχωμα. Από μία τομή εισάγεται μια μικροκάμερα (λαπαροσκόπιο) που επιτρέπει την επισκόπηση του εσωτερικού της κοιλιάς σε μεγέθυνση, ενώ από τις άλλες εισάγονται μακριά χειρουργικά εργαλεία. Ο χειρουργός, παρακολουθώντας από οθόνη, ανατάσσει την κήλη από μέσα και στη συνέχεια τοποθετεί ένα αρκετά μεγάλο πλέγμα εσωτερικά του κοιλιακού τοιχώματος, καλύπτοντας πλήρως το χάσμα (καθώς και τυχόν μικρότερα γειτονικά χάσματα). Με τη λαπαροσκοπική τεχνική δεν απαιτείται μεγάλη τομή στην άνω κοιλιά, γεγονός που μειώνει το χειρουργικό τραύμα. Αυτό μεταφράζεται σε πλεονεκτήματα όπως ελάχιστη απώλεια αίματος, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, ταχύτερη ανάρρωση και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο. Σε εξειδικευμένα κέντρα, διατίθεται και η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική αποκατάσταση των κηλών. Η ρομποτική επέμβαση ουσιαστικά πραγματοποιείται επίσης μέσω μικρών τομών, όμως ο χειρουργός χειρίζεται τα εργαλεία εξ αποστάσεως μέσω ενός ρομποτικού συστήματος (κονσόλας) αντί άμεσα με τα χέρια του. Αυτό του προσφέρει ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια στις κινήσεις, τρισδιάστατη μεγενθυμένη εικόνα του χειρουργικού πεδίου και βελτιωμένη εργονομία, με αποτέλεσμα η ρομποτική μέθοδος να συνδυάζει όλα τα οφέλη της λαπαροσκοπικής προσέγγισης και να τα βελτιώνει περαιτέρω σε έμπειρα χέρια.

Σε γενικές γραμμές, η χειρουργική αποκατάσταση μιας απλής επιγαστρικής κήλης θεωρείται επέμβαση ρουτίνας με πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας. Η διάρκεια νοσηλείας είναι συνήθως μικρή (πολλές επεμβάσεις γίνονται με νοσηλεία μιας ημέρας) και η επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες είναι ταχεία, ιδιαίτερα όταν εφαρμόζονται οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Ο χειρουργός θα επιλέξει την καταλληλότερη μέθοδο (ανοιχτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική) ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς και της κήλης, ώστε να εξασφαλιστεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα με τη μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία για τον ασθενή.

Συμπέρασμα: Η επιγαστρική κήλη είναι μια κήλη της άνω μέσης γραμμής που αν και μικρή σε μέγεθος, μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα και δεν πρέπει να αγνοείται. Η έγκαιρη διάγνωση, η σωστή διαφοροδιάγνωση από άλλες καταστάσεις (όπως η διάσταση κοιλιακών) και η αξιολόγηση από ειδικό χειρουργό είναι σημαντικές. Παρότι σε ορισμένες περιπτώσεις ενδέχεται να ενδείκνυται μια περίοδος παρακολούθησης, η οριστική λύση παραμένει η χειρουργική αποκατάσταση, ιδίως προτού εμφανιστούν επιπλοκές. Με τις σύγχρονες χειρουργικές μεθόδους (λαπαροσκόπηση/ρομποτική) η αντιμετώπιση της επιγαστρικής κήλης είναι ασφαλής, αποτελεσματική και με ταχεία ανάρρωση για τον ασθενή.